老年骨科患者术后精神障碍的观察及护理

陈胜琼

术后精神障碍是指在手术后数天内发生的,在意识、认知、记忆、定向以及睡眠等方面的紊乱,是一种可逆的、具有波动性的急性精神紊乱综合征[1]。手术后精神障碍可导致死亡率增加、康复延迟、其他并发症增多、住院天数延长和医疗费用的增加,且多见于老年人[2]。随着外科技术的不断成熟,骨科老年人接受手术治疗越来越被学者和患者所接受,老年患者手术量不断增加,其术后易出现急性精神障碍也逐渐被人们所关注。2006年 5月 ～2009年 5月我院骨科共手术治疗老年患者 146例,手术后出现精神障碍 17例,现将病情观察及护理方法总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组 146例,手术后出现精神障碍症状 17例(术前均否认有精神病史),发生率为 11.64%。男 8例,女 9例。年龄63～104岁,平均(73.67±10.01)岁。其中股骨粗隆骨折内固定手术 3例,股骨颈骨折内固定 1例,人工股骨头置换或全髋关节置换术 11例,肱骨外科颈骨折内固定 2例。麻醉方式:气管插管吸入麻醉 14例,静脉麻醉 2例,连续硬膜外麻醉加强化麻醉 1例。术中出血量(560±86)ml。术前合并高血压病 12例。同时合并脑血管疾病后遗症 3例,糖尿病 7例,老年性慢性支气管炎 5例。

1.2 临床表现及治疗

17例患者于手术后 5 h～3 d出现精神障碍症状,主要表现为精神异常、昼夜颠倒、胡言乱语、粗言秽语、幻觉、被迫害感、躁动甚者自行起床、拔管、不配合治疗等,症状持续时间在1～5 d不等。当时急抽血化验结果显示:血钠、血氯偏低 6例,红细胞压积、血红蛋白偏低 5例。合并血氧饱和度低者11例。给予加压吸氧、补充能量和营养、纠正水电解质紊乱、静脉输血、保持循环稳定、营养脑细胞、镇静疗法等治疗。治疗后患者症状均能较快得以控制,未出现其他并发症。

1.3 术后精神障碍诊断

主要根据术后发生精神症状持续时间和临床表现来作出诊断。参考美国精神病学会 1987年版诊断标准[1]:(1)对环境的意识减退且有转移,集中和保持环境刺激的注意力下降。(2)至少出现下列两条:①知觉障碍。②语言不连贯。③睡眠清醒节律失调。④神经运动性活动减少。(3)定向失调和记忆减退。(4)临床表现持续数小时、数日,有时一天之内昼夜有波动。

2 术后病情观察及护理

2.1 常规护理

术后常规吸氧,多参数监护仪监测生命体征,关注术中失血量及补血量是否平衡、切口引流量及性状。术后 3 d内按一级护理标准,密切巡视观察生命体征、神志、瞳孔、尿量的变化,注意保持循环稳定,及时纠正低血压及低氧血症、电解质紊乱等。老年患者术后常规抽血化验血常规及血生化,预见性地采取措施解除诱因,防止术后精神障碍出现。

2.2 术后精神障碍的护理

2.2.1 注意术后精神障碍发生时间和持续时间。本组症状出现最早在术后 5 h,最迟在术后第 3 d,持续时间为 1～5 d不等。一旦发现患者有精神异常、昼夜颠倒、胡言乱语、问非所答或粗言秽语、幻觉、被迫害感、躁动、自行起床、拔管、治疗不配合等症状时,立即报告医师,输氧或加大氧流量吸入,并做好病情记录。

2.2.2 针对具体情况采取各种保护性护理措施,防止意外伤害事件发生。如胡言乱语、幻觉、被迫害感、躁动不安者属于躁狂型精神障碍,应立即加上床旁护栏护垫,同时合理使用约束带保护,以防发生坠床、撞伤、计划外拔管事件。人工关节置换术后患者,尤其应注意保持正确体位,以免造成假体关节脱位的严重后果,同时立即遵医嘱给予镇静剂治疗。

2.2.3 帮助医师积极寻找病因,如急抽血查血常规、血生化、血氧分压等,针对病因尽早采取有效办法控制病情进展。

2.3 用药观察及护理

2.3.1 躁狂型精神障碍患者立即遵医嘱静脉使用氯丙嗪或咪唑安定等镇静治疗,用药后注意观察药效及副反应。本组均为老年人,尤其注意呼吸节律和深浅度的改变。

2.3.2 遵医嘱及时给予静脉补充能量和营养,纠正水电解质紊乱,保持循环稳定,营养脑细胞,治疗过程中严格控制补液的速度和量,以免增加老年人的心肺负荷而诱发意外。同时妥善固定输液管,保持静脉输液通路通畅。

2.4 做好家属的安慰、解释工作,取得家属的理解和配合

患者的精神表现较术前明显不同,家属往往因不了解病情而出现紧张、焦虑或者与患者争辩等负面情绪,这些负面情绪反过来又会对患者造成不良刺激,因此做好家属的思想工作非常重要。本组 1例典型病例,女性,68岁,人工股骨头置换术后 6 h出现精神症状,一开始表现为胡言乱语,内容多为日常生活琐事之类,试图与之交流较困难,语言不连贯,时而问非所答,后来发展到破口大骂,家属不理解,因术前从未见过其母亲有此状况,并想到自己这段时间尽心尽力地照顾反而落下不好,与其争辩起来,患者情绪越发变得激动。护士劝住家属后,立即报告医师,即请神经精神科医师会诊,明确诊断后,积极治疗处理,同时做通家属的思想工作,不再理会患者的谩骂,2 d后患者情绪稳定,恢复如术前状态。

2.5 术后疼痛的护理

疼痛是术后精神障碍的危险因素之一[3]。疼痛是机体对伤害性刺激的反应,可引起焦虑、紧张、恐惧等情绪反应,最明显、最直接的影响是睡眠时间和质量。良好的术后镇痛可以改善老年患者的睡眠,对预防术后精神障碍有明显效果。所以,应随时关注患者主诉,及时遵医嘱使用止痛剂治疗,有条件者应使用镇痛泵进行术后镇痛治疗。

3 小 结

随着老年人口的逐渐增多,对老年患者术后精神障碍的预防和治疗应给予足够的重视。术后精神障碍不但会增加坠床跌伤和管道脱落等意外伤害事件的发生率,延长患者的住院时间,影响康复治疗效果,还会加重医护人员的工作负荷及家庭和社会的经济负担。国外研究证实,术后精神障碍确切的发生机制尚不明确,常认为是多种因素共同作用的结果,易发因素包括高龄、高血压、糖尿病、长期服用某些药物、酗酒、感官缺陷、心理和环境因素等,促发因素包括应激反应、创伤、手术、术中出血和输血、脑血流降低、脑血管微栓子的形成、低血压、术后低氧血症、血糖波动以及电解质紊乱等[4,5]。本组均为老年人,所施手术均为骨科较大手术,创伤大、时间较长,术中均出现不同程度的血压波动,易引起代谢、酸碱平衡紊乱,增加了术后精神障碍发生的危险性。因此,手术前尽可能调整患者全身状况,补充多种维生素,积极治疗高血压、糖尿病等基础疾病;术中尽可能避免各种诱发因素,完善围术期心理疗法,注意提供舒适的手术体位和病房条件。一旦出现焦虑、躁狂、幻觉等精神错乱症状宜早期给药,积极处理,以防意外伤害事件发生。

[1] 姜炬芳,邓五一,刘宗志,等.老年患者手术后精神障碍临床观察[J].中华临床医师杂志(电子版),2008,2(2):201.

[2] Saravay SM,Kaplowitz M,Kurek J,et al.How do delirium and dementia increase length of stay of elderly generalmedical inpatients[J].Psychosomatics,2004,45(3):235-242.

[3] Aakerlund LP,Rosenberg J.Postoperative delirium:treatmentwith supplementary oxygen[J].Br JAnaesth,1994,72(3):286-290.

[4] Gallinat J,Moller H,Moser RL,et al.Postoperative delirium:risk factors,prophylaxis and treatment[J].Anaesthesist,1999,48(8):507-518.

[5] Parikh SS,Chung F.Postoperative delirium in the elderly[J].Anesth Analg,1995,80(6):1223-1232.