创伤性连枷胸合并肺损伤87例临床诊治体会

李洪峰，张 磊，白东明

(德州市人民医院胸心外科，山东 德州 253000)

创伤性连枷胸合并肺损伤87例临床诊治体会

李洪峰，张 磊，白东明

(德州市人民医院胸心外科，山东 德州 253000)

目的总结胸外伤连枷胸合并肺损伤的临床特点及治疗方法，探讨其有效治疗措施。方法回顾性分析1995年1月至2008年12月我院收治的87例胸外伤连枷胸合并肺损伤患者的临床诊治资料。结果 全组治愈81例，死亡6例(占14.5%)，其中2例死于脑外伤，4例死于严重肺感染、呼吸衰竭，年龄均超过65岁。结论 对胸外伤连枷胸合并肺损伤患者的治疗，除保持呼吸道通畅、镇静止痛、有效抗生素的应用、治疗胸外合并伤以外，更重要的是积极采取措施恢复胸壁稳定性和治疗肺损伤。

肺损伤;连枷胸;胸壁固定

连枷胸是胸部创伤的危急重症之一，常合并肺损伤，病情复杂，治疗困难，死亡率高，且在治疗方法上存在争议。我院1995年1月至2008年12月共收治胸外伤连枷胸合并肺损伤患者87例，取得良好疗效，现总结分析如下:

1 临床资料

1.1 一般资料 本组男59例，女28例;年龄21－73岁，平均49岁。受伤原因:交通伤46例，压砸伤23例，坠落伤18例。肋骨骨折及合并伤:左侧35例，右侧29例，双侧23例;3－5根骨折26例，6－8根骨析39例，9根以上骨折22例，共中2例为双侧前肋骨折伴胸骨骨折。全组均合并不同程度的血或/和气胸及肺损伤。胸外合并伤:腹部损伤31例，头颅损伤11例，四肢及骨盆骨折27例，其他5例。

1.2 诊断 依据下列内容可确立连枷胸、肺损伤诊断:有明确外伤史;查体胸壁软化，胸廓见反常运动，“挤压征”呈阳性;胸部X线片或CT片提示相邻多根多段肋骨骨折，对应肺野内可见大小不一、片状密度增高阴影。

1.3 治疗 全组中79例因血气胸行胸腔闭式引流术，其中21例行双侧胸腔引流术;13例因呼吸功能不全行气管内插管或气管切开呼吸机辅助呼吸治疗;54例行浮动胸壁肋骨外牵引固定术;11例行肋骨切开复位、肋骨接骨板内固定术;14例行保守治疗。全组患者均予吸氧、抗生素、镇静止痛、支持等治疗及合并伤的相应治疗。

2 结果

全组治愈81例，死亡6例(占14.5%)，其中2例死于脑外伤，4例死于严重肺感染、呼吸衰竭，年龄均超过65岁。随访51例，随访时间6个月至5年，除部分患者感觉伤侧胸壁紧束、麻木不适外，无气短等呼吸困难症状。

3 讨论

连枷胸是指胸外伤后相邻多根多段肋骨骨折处胸壁与其周围部分失去骨性连接，产生呼吸运动不一致的情况，是一种常见且严重的胸部创伤，且常合并肺损伤，发生率可达89.3%，其早期死亡率仅次于大量血胸，后期死亡率仅次于急性呼吸窘迫综合征(ARDS)［1］。总结本组治疗经验，除保持呼吸道通畅、镇静止痛、有效抗生素的应用、治疗胸外合并伤以外，更重要的是积极采取措施恢复胸壁稳定性和治疗肺损伤。

连枷胸合并肺损伤是引起肺动静脉分流、低氧血症及ARDS的主要原因。机械通气治疗可减轻肺水肿及肺出血，促进不张的肺膨胀，保障充分的肺通气和换气功能，预防肺水肿和ARDS发生。同时，双肺充分膨胀，可纠正胸壁凹陷，促进肋骨骨折复位［2］。因此，机械通气是治疗急性肺损伤的重要手段。本组机械通气治疗13例，模式为辅助/控制(A/C)或同步间歇指令通气(SIMV)辅以适当的呼气末正压(PEEP)，潮气量:8－12 ml/kg，PEEP:5－15 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，机械通气时间2－12 d。除2例因脑外伤、严重肺感染死亡外，其余11例结合其他治疗均恢复健康。

大量的临床实践证明，PEEP是治疗该症最有效的方法［3］。笔者认为，机械通气治疗连枷胸合并肺损伤患者的具体指征为:① 呼吸困难明显，经基本治疗不见好转甚至加重者;②呼吸频率≥35次/min或≤10次/min;③ 血气分析:氧分压(PaO2)≤60 mmHg或二氧化碳分压(PaCO2)≥50 mmHg(1 mm-Hg=0.133 kPa);④ 氧合指数(FiO2)≤300;⑤合并严重休克、脑外伤等昏迷者。而对于通过呼气末正压通气可稳定胸壁、纠正反常呼吸运动的患者，可适当放宽机械通气的指征，早期进行机械通气治疗。但同时必须注意机械通气带来的负面影响，如肺部感染、气道气压伤等，应结合患者具体情况掌握应用机械通气的适应证［4］。总之，机械通气治疗应以纠正呼吸参数为主，通气至患者血气值正常时停用，不应以胸壁稳定为指标。必要时结合手术同期治疗，可有效缩短机械通气时间，减少并发症的发生。

胸壁固定是纠正反常运动的主要手段。现常用的胸壁固定方法有低张弹力胸带包扎、肋骨牵引外固定、肋骨切开复位固定等，各有优缺点。胸壁低张弹力胸带包扎简便，但是会限制肺扩张，并降低潮气量，增加呼吸频率，使部分患者疼痛难忍。胸壁肋骨巾钳外牵引创伤小，易操作，骨折复位及肺膨胀良好，效果肯定，但患者必须卧床，不能下床活动且不便搬运，长期卧床增加肺炎、肺不张等肺部并发症的发生。近年来多主张肋骨切开复位、肋骨接骨板内固定，效果确切，可安全牢固固定肋骨骨折，迅速恢复胸廓的稳定性，还可直接探查和处理胸内损伤及凝固血胸的清除。另外，机械通气结合手术治疗可明显减少通气时间，降低肺炎、胸廓畸形等并发症的发生，整体降低死亡率。对于选择哪种固定措施，笔者的体会是，胸壁低张弹力胸带包扎可使用于救护现场、转运途中及胸壁软化较轻的患者;肋骨接骨板内固定可使用于胸壁软化严重，而胸外合并伤较轻的患者，手术后患者可尽早起床活动，有利于咳嗽、排痰、引流等，减少肺炎、肺不张的发生;而胸壁肋骨牵引固定可主要用于创伤较轻、无需开胸手术、无手术条件的医院或创伤严重无法耐受全麻手术者，以及合并骨盆等骨折需长期卧床治疗的患者。特别提出本组2例胸外伤双侧多发前肋骨骨折合并胸骨骨折患者在无法手术切开复位固定的情况下，采用肋骨合拢器，经皮沿两侧肋骨间隙横行安置抓牢固定胸骨并行床旁支架牵引治疗，取得理想效果，此方法简便易行，值得临床借鉴应用。

［1］ 潘轶文，徐志飞.多发伤中的胸部创伤救治［J］.中华创伤杂志，2008，11(11)∶866 －867.

［2］ 高劲谋.胸部创伤救治进展［J］.中华创伤杂志，1999，15(2)∶157－158.

［3］ 张晓明，席金瓯，殷桂林，等.严重胸部创伤并发急性呼吸窘迫综合症36例［J］.中国胸心血管外科临床杂志，2000，7(4)∶286－287.

［4］ 梁贵友，牛义民，刘达兴，等.连枷胸的机械通气治疗［J］.中华创伤杂志，2005，21(7)∶531 －534.

R655

A

1003—6350(2010)09—066—02

李洪峰(1964—)，男，山东省临邑县人，副主任医师，学士。

2009－12－06)

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