PICC 置管送入困难原因分析与护理对策

黎小霞，张伟玲，周雪梅，周惠兰，曾 讯

(中山大学附属一院骨科，广东 广州 510080)

PICC 置管送入困难原因分析与护理对策

黎小霞，张伟玲，周雪梅，周惠兰，曾 讯

(中山大学附属一院骨科，广东 广州 510080)

目的探讨外周置入中心静脉导管(PICC)送入导管困难原因及护理对策。方法 对141例置入PICC的恶性骨肿瘤病患者进行观察记录，对出现导管送入困难并发症的原因进行分析。结果 发生导管送入困难10例(7%)，其中到达上腔静脉4例，异位4例，失败2例。结论 血管选择不当、体位的影响、情绪紧张、评估欠充分是导管送入困难的原因，护理对策重点在于充分评估血管条件及选择合适的血管。

PICC;并发症;原因;护理

作为一种静脉化疗途径，与传统的静脉给药和锁骨下深静脉置管术相比，外周中心静脉导管(Peripherally inserted central catheter，PICC)因具有安全、可靠、留置时间长、并发症少等优点而在临床上得到了广泛的应用，并取得了显著效果［1－2］。我科2008年1月至2009年9月对141例恶性骨肿瘤病患者采用经PICC进行化疗治疗，置管过程中出现导管送入困难10例，本文对其原因分析，并提出相应的护理对策，现报道如下:

1 资料与方法

1.1 一般资料 骨恶性肿瘤患者行PICC置管141例。其中男82例，女59例，年龄5－56岁，平均21岁。PICC管穿刺部位:左上肢57例，右上肢84例;贵要静脉52例，肘正中静脉33例，头静脉56例。

1.2 方法 选用美国巴德三向瓣膜式单腔导管，型号为 4Fr，全长 60 cm，按常规方法置管，对PICC置管过程中出现的导管送入困难并发症进行观察和记录。导管送入困难标准:导管送入时阻力大，并有回退现象。

2 结果

本组患者置管过程中出现导管送入困难10例(7%)，其中2例穿刺成功后经多次送入导管均未达到所需长度，予拔管重新找静脉穿刺处理;其余病例经多次送管后均能到达所测量长度，予X线照射显示导管到达上腔静脉4例，导管异位4例，其中导管异位至颈内静脉1例，异位至腋下静脉3例。

3 原因分析

3.1 血管选择因素 头静脉走行先粗后细，且进入无名静脉时角度较小，高低起伏，导管易反折，增加置管难度;头静脉静脉瓣分布多，导管尖端接触静脉瓣也可导致送导管困难。本组56例为选择头静脉(39.7%)置管，发生送导管困难并发症均为头静脉(17.9%)，并且异位发生率高，有4例。

3.2 体位影响 正常情况下患者应取平卧位，穿刺侧上肢外展90°穿刺置管。本区开展PICC置管初期，由于经验不足、操作欠熟练，穿刺时肢体无外展，穿刺后有2例发生导管送入困难，后经调整患者肢体位置，外展穿刺侧肢体约90°后送管，能顺利到达预测位置。

3.3 情绪紧张 本组患者平均年龄21岁，15岁以下的有44例，由于年龄的原因，对置管操作的认识和配合程度较成年人差，个别患者在操作过程中出现紧张、哭闹现象;患者紧张、肌肉收缩、穿刺刺激引起血管收缩或痉挛，导致送导管不顺畅或送导管困难。本组一例7岁患者在进针后因疼痛哭闹不配合，送导管时遇有阻力，予暂停送管，安慰患者及允许家人陪同安慰，待患者平静后再次送入管道成功。

3.4 血管畸形、瘢痕或狭窄 先天性血管畸形、以往血栓形成病史、曾经穿刺置管至血管损伤及瘢痕形成、肿瘤压迫该处血管等均可影响导管正常置入。本组1例患者于置管前3周曾有右颈内静脉穿刺置管输液情况，穿刺后送导管至35 cm处时阻力大，无法通过，予X线照射示导管末端于锁骨头方向上行1.3 cm后反折1 cm，无法送管。

4 护理对策

4.1 置管前的评估

4.1.1 评估相关信息 插管侧上肢有无外伤及手术史;胸膜内是否有肿瘤或肿块;已有的血管内有无留置器材;避免已有静脉炎的血管;避免插管侧有接受放疗、局部有外伤史的静脉插管，因浅静脉接受过化疗会出现硬化、弹性消失。

4.1.2 选择合适的血管 血管选择是PICC置管成功的关键，尽量选择粗而直的血管，注意血管的弹性和显露性，首选是选择肘部的贵要静脉，因贵要静脉管径粗且在置管体位下为导管夹部到位最直、最短的途径［3］，其次为肘正中静脉和头静脉。严格选择适宜置管的血管，不要给患者带来肉体上的痛苦和经济上的损失。

4.2 置管中的处理

穿刺成功后送管时动作要轻柔、匀速缓慢，不可过快及过猛，遇送入管道困难时不要强行用力送管，可以:①暂停片刻，略用力持管，以让导管随血流缓慢进入，再进行下一次送入动作;②撤出导管少许，重新调整穿刺鞘位置，轻轻旋转导管送入;③让患者穿刺一侧的手握温度较高的物体，如热水袋，或将热水袋放于穿刺侧上臂下，使肢体放松、血管充盈，也可嘱咐患者握拳、松拳;④调整体位及穿刺肢体角度后再次送管;⑤导管末端连接注射器边冲生理盐水边推进，起到引导作用，推进时动作必须轻柔;⑥耐心与患者沟通，分散其对穿刺引致疼痛的注意力，并帮助患者保持舒适的体位;⑦有条件的可以借助血管扩张器、超声、放射显影等方法进行送管。⑧经上述处理仍无法送导管，可重新选择静脉穿刺。

4.3 置管后的处理

插管过程中如遇到送导管困难，或置管后送导管有阻力，经处理后能将导管送到所需长度情况时，最好不要撤出导丝，待X线照片后显示位置正确再撤导丝或有异常情况时方便进行调整。有条件者可在B超引导下处理［4］。

5 小结

PICC置管术为肿瘤患者提供了一种减轻穿刺痛苦的治疗途径，对保证患者配合治疗，完成化疗计划起到积极作用。我科开展此项技术以来，不断学习和总结经验，通过对141例恶性骨肿瘤患者PICC置管送入困难并发症的分析，认为选择合适的血管是减少此并发症的关键。同时也体会到提高操作者的技术、经验也是减少并发症发生的因素之一。

［1］ Harter C，O stendorf T，Bach A ，et al.Peripherally inserted central catheter for autobgous blood progenitor cell transplantation in patients with haematobgicalmalignancies［J］.Suppot Care Cancer，2003，11(12)∶790 －794.

［2］ 东文霞，乔爱珍，李新华，等.PIVCC插管与锁骨下静脉插管在血液病患者中的应用比较［J］.中华护理杂志，2003，38(1)∶31－33.

［3］ 胡梦娟，周双俊.人体解剖学［M］.北京:北京医科大学中国协和医科大学联和出版社，1995∶8.

［4］ 姜 珍，徐旭娟，谢玉娟.B超引导下处理PICC导管回折腋静脉1 例［J］.护理学杂志，2005，20(7)∶68.

R472.9

B

1003—6350(2010)09—134—02

黎小霞(1972—)，女，广东省广州市人，主管护理，本科。

2009－12－22)

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