肝癌介入栓塞术后并发肝脓肿的原因分析及护理

童雅萍 尤国美 朱云霞 余先萍

(浙江省肿瘤医院介入科,浙江杭州310022)

近年来,经导管肝动脉灌注化疗栓塞术(transcatheter arterial chemoembolization,TACE)已经成为不能切除的肝癌非手术治疗的首选方法[1]。与外科治疗比较,它有许多独到的优点,但也可能出现严重的并发症,而发肝脓肿(liver abscess)是较少见的肝内并发症之一,它起病隐匿,难于发现和处理,并且来势凶险。我科2007年12月～2009年5月对720例肝癌患者行肝TACE术,术后并发肝脓肿12例。现将肝TACE术后并发肝脓肿的原因及护理总结如下。

1 临床资料

1.1 对象 本组12例,其中男10例,女2例;确诊手段:肝CT增强扫描7例,肝核磁共振检查5例。年龄30～68岁,平均年龄49岁。既往明确糖尿病史6例,其中2例血糖控制稳定,4例患者血糖波动范围较大;2例曾行胆道支架术,1例有胆结石病史;1例为胰腺癌肝转移患者。

1.2 临床表现 本组患者均有寒战高热症状,呈弛张热(10例),初起症状表现为急性肝区疼痛1例,直接出现感染性休克1例;本组实验室检查最常见的异常指标为白细胞增高(10例),低蛋白血症(4例),谷丙转氨酶增高(12例),以及碱性磷酸酶增高(11例),空腹血糖＞11 mmol/L(4例)。CT示:单发脓肿10例,多发脓肿2例;脓肿直径＜5 cm 9例,≥5 cm 3例。血培养结果示病原菌为肺炎克雷伯杆菌7例,大肠埃希氏菌3例,阴沟肠杆菌1例,混合感染1例。

1.3 治疗方法及结果 本组12例均根据血、脓液药敏结果选择敏感有效抗生素。应用抗生素种类为:头孢哌酮/舒孢坦钠、头孢曲松钠、哌拉西林/他唑巴坦、替硝唑、亚安培南/西司他丁。7例患者在介入手术室DSA机X线透视引导下,经皮肝穿刺抽脓或置管引流术,其中3例因脓腔较小,脓液较少者抽吸后拔管;另外4例因脓腔较大,予注射器抽吸脓液后,注入抗生素反复冲洗,接引流袋引流。12例患者除1例肝脏多发脓肿者治疗无效回当地医院因肝功能衰竭而死亡外,其余11例经对症支持治疗和精心护理,均临床治愈出院,住院时间15～37 d,平均26 d。

2 并发肝脓肿的原因分析

2.1 糖尿病是并发肝脓肿的重要危险因素[2]由于糖尿病患者机体防御机制减弱,高血糖状态有利于细菌生长并降低白细胞吞噬杀菌能力,抑制白细胞的趋化活性,使抗体生成减少,机体免疫防御功能降低。本组有糖尿病史6例,其中4例血糖控制不良成为高危因素。

2.2 肝TACE术后大量肿瘤组织坏死,而TACE术后造成的肝缺血、乏氧状态为细菌提供了良好的生长环境[3]。

2.3 胆道黏膜受损、肝内胆管结石及胆汁滞留 本组2例曾行胆道支架术,1例胆结石史。由于肝内胆管黏膜受到不同程度的刺激,黏膜完整性受损,抗病能力下降,从而使肠道内细菌经胆道逆行进入肝脏,最终导致肝脓肿形成[4]。此外,胆道残余结石可使胆管远端扩张,肝内胆管继发细菌感染是参与肝脓肿形成的重要原因。

2.4 十二指肠液返流可能对肝TACE术后肝脓肿的形成起到较为重要的作用[5]。肝TACE术后,肝内胆管抗感染能力下降,肠液内细菌随返流液同样可沿胆管、毛细胆管壁逆行播散并繁殖,从而导致肝脓肿形成。本组诊断为胰腺癌肝转移患者1例。

3 护理

3.1 心理护理 患者在得知病情变化,加上每日反复高热的情况下,大多情绪低落,护士应主动关心安慰患者,介绍相关治疗方法,告知穿刺引流术的优点、大致操作过程和配合方法,以及出现不适的应对方法,成功病例等,从而减轻或消除患者的焦虑、恐惧,重塑信心,积极配合治疗。

3.2 营养支持护理 长期发热,机体免疫力下降,导致营养不良,患病期间常伴有贫血、低蛋白血症等,不利于脓腔的闭合及痊愈。因此,在临床治疗过程中营养支持很重要。饮食上宜高热量,富含优质蛋白及低脂易消化食物,禁食蛋黄、动物肝脏及脂肪,除了静脉补充能量及纠正水、电解质紊乱,必要时输注白蛋白、血浆或全血。注意饮食调节,对糖尿病患者既要保证营养和热量供给,又要控制糖的摄入,请营养食堂制定糖尿病食谱,三餐热量分配一般为1∶2∶2或1∶1∶1,亦可按饮食习惯和病情予以调整,如可以分为4餐等。食物中糖类约占饮食总热量的50%～60%,蛋白质约占12%～15%,脂肪约占30%,并尽可能改善烹调方法,做到食物的多样化,避免食欲不佳。本组4例存在低蛋白血症,按医嘱予抗感染的同时,输注白蛋白及血浆,以纠正低蛋白血症。

3.3 高热护理 本组患者均出现畏寒,随之出现高热(＞39.0℃),最高达41.0℃,及时予温水擦浴和冰袋等物理降温。持续高热患者,遵医嘱予消炎痛栓纳肛,新璜片2片tid口服。每小时监测体温、脉搏,观察降温效果。患者出汗较多时及时擦干汗液,并予更换衣服及床单位,保持皮肤清洁,防止受凉,嘱多饮水,防止大量出汗致脱水。同时做好皮肤及口腔护理,防止双重感染。

3.4 控制感染与血糖监测 遵医嘱准确及时为患者输注抗生素,现配现用。治疗中控制血糖与控制感染并重。定时监测血糖并记录,控制空腹血糖＜8 mmol/L,餐后 2 h血糖＜11 mmol/L,同时预防低血糖的发生。本组4例血糖波动较大,术后根据血糖监测值来调整胰岛素用量,其中1例空腹血糖持续＞13 mmol/L,餐后 2 h血糖＞27 mmol/L,医嘱予NS 50 ml加RI 50 U注射泵输注降血糖,测血糖1次/h,直至平稳。本组无1例低血糖发生。

3.5 经皮肝穿刺置管引流术的护理

3.5.1 密切观察病情变化 患者宜取半卧位,脓肿引流术后24 h床上活动为主,6 h予心电监护,记录生命体征,观察穿刺部位敷料有无渗血渗液,密切监测体温变化,注意观察神志、血压、尿量、黄疸、有无腹痛、腹肌紧张、板状腹等腹部体征。本组7例行穿刺术患者,其中有3例出现穿刺处中度疼痛,并随呼吸运动加剧,呼吸表浅,SaO2为0.90,遵医嘱予强痛定100 mg肌注止痛,2 L/min鼻导管吸氧,1 h后症状缓解,SaO2在正常范围。本组无胆瘘发生。

3.5.2 引流管的护理 (1)妥善固定引流管,引流管长度适宜,这样可灵活翻身。同时,告知患者活动时引流管勿抬高于穿刺部位,勿使管子扭曲折叠,定时挤压引流管,每隔2～3 d更换一次引流袋,3～5 d更换一次敷料;(2)每日观察并记录引流液的量、色、性状,其中3例引流物为混浊的土黄色脓性液,另外有l例术后引流出5～10 ml鲜红色的引流液,考虑为术后患者活动刺激肝脏或脓肿壁引起少量出血,医嘱予立止血2 kU肌肉注射,止血效果较好。嘱患者尽量避免呼吸动作过大,用力咳嗽、深呼吸时用手按压伤口;(3)协助做好脓腔冲洗,1～2次/d,每日采用生理盐水100 ml冲洗引流管,并注入替硝唑等敏感抗生素。冲洗过程注意无菌操作,先消毒引流管接口,用50 ml注射器抽吸净脓液再灌药,反复冲洗3～5次,压力宜低,速度宜慢,避免压力过大出现脓液外渗,或进入血液引起败血症。本组4例置管引流者有3例,冲洗后出现寒战高热,先保暖再降温,3 h左右症状缓解;(4)保持引流管通畅,防止扭曲折叠滑脱移位。注意观察引流管体外部分有无增长,以判断引流管有无滑出脓腔。如果引流管阻塞,可从引流管置入导丝并用生理盐水冲洗,保持引流通畅。本组有2例出现堵管,经盐水冲洗处理后通畅。当引流物少于5 ml/d,脓液少而稀薄且体温、血常规正常,血培养阴性,复查CT脓腔明显缩小或消失后予拔管。本组患者均于3～7 d拔管。

[1]高国贞,陈颖,邹立新.肝癌介入治疗并发症的预防及护理[J].现代临床医护生物工程,2004,10(3):267.

[2]Chou FF,Sheen Chen SM,Chen Ys,et al.Single and multiple pyogenic licer abscesses:clinical course,etiology,and results of treatment[J].World Jsurg,1997,21:384-389.

[3]Belghiti J,CarrB I,G reig PD,et al.T reatment befo re liver trans2p lantation for HCC[J].Ann SurgOncol,2008,15(4):993-1000.

[4]程南生,彭其芳.肝内胆管结石合并胆管炎和肝脓肿的治疗[J].临床外科杂志,2005,13:408-409.

[5]Chung JW,Parh JH,Han JK,et al.Hepatic tumors:predisposing tactors for comp lications of transcatheter oily chemoemblization[J].Radiology,1996,198:33-40.