外伤性泪小管断裂吻合术中的护理体会

董海莉 俞兰

(第四军医大学唐都医院眼科,陕西西安710038)

泪小管断裂是眼科常见的急症之一。近年来,由于交通意外伤害事故的不断增加,泪小管断裂伤的发生率呈逐年上升趋势。临床上以下泪小管断裂多见,如不及时修复将终生溢泪,影响正常的生活和工作。泪小管直径仅0.5 mm,因而泪小管鼻侧断端的寻找是关键。我院2008年11月～2009年5月对11例外伤性下泪小管断离的患者,从上泪小管注入气体来寻找鼻侧断端,行吻合下泪小管术,取得了满意的疗效,现将护理体会报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组11例11眼均为下睑裂伤伴下泪管断离。男10例,女1例。年龄3～50岁,平均40岁。9例局部麻醉,2例全麻。外伤至手术时间1～2 d。伤口未缝合。

1.2 方法

1.2.1 寻找断端 从上泪小管注入空气,鼻侧断端有震感、气泡逸出即可。

1.2.2 手术方法 常规清创消毒,0.05%碘伏稀释液点1滴于结膜囊,无菌盐水冲洗。0.5%碘伏纱块消毒皮肤,铺无菌巾。作滑车上下神经阻滞麻醉,必要时加眶下神经阻滞麻醉。用灭菌过的平针头自伤侧的上泪小管注入5 ml空气,有震感,显微镜下暴露并仔细沿泪阜下缘向鼻侧探查伤口,可发现气体从断端喇叭口状的黏膜口逸出。立即停止注射,即可找到断端。取硬膜外麻醉用导管(直径0.8 mm)一根,用口腔长5号针的针尖,在距硬膜外麻醉导管钝头5 cm处导管上造一小洞,再用自制的长5号钝针头插入管内作辅助,用钝头端自下泪小点穿入后再由逸气喇叭口顺行插入鼻侧端泪小管,拔出针头再插管至下鼻道。经注水能流至咽部(在全麻手术中这一步骤不可用)。在手术显微镜下,于泪小管断端两侧用6-0可吸收缝线缝合2针,在泪小管周围组织加固缝合2针,逐层缝合切口。将硬麻管的同侧段保留4～5 cm,用口腔长5号针的尖端在导管上造一小洞,再用自制的长5号钝针头插入管内作辅助,自上泪小管插入泪总管。这样麻醉管不易滑脱且容易固定,同时也不影响外观。涂红霉素眼膏,单眼内眦加压包扎,术后全身用抗生素,隔日换药,第2天术眼滴抗生素眼药水。缝合线可以不拆,术后3个月拔管,拔管后隔日冲洗泪道3周。2周复查一次,如有不适或麻醉管滑脱及时就诊。

1.3 护理

1.3.1 术前准备 备显微镜,显微器械,硬膜外麻醉导管,泪道冲洗针头,泪道探针,泪点扩张器,口腔长5号针,自制的口腔长5号钝针头,6-0可吸收性缝合线。

1.3.2 病人准备 仔细核对病人,了解其受伤情况,伤口出血严重者先止血。协助医生初步清洁伤口,并尽快开始实施手术,为抢救修复泪小管争取时间。

1.3.3 术中配合 严密观察病情,注意病人的呼吸,若病人自诉有憋气、胸闷等缺氧症状时,嘱其在不影响手术医生操作的情况下可深呼吸,并通过鼻导管给氧(流量为2～3 L/min)。备好显微镜,便于手术医生寻找泪小管鼻侧断端及缝合泪小管。严格执行无菌操作,防止因感染导致泪小管吻合失败。

1.3.4 术后护理 做好术后健康教育,向病人讲解手术后保持泪小管插入导管在位的重要性和手术后护理方法、相关注意事项及如何观察,以便及时处理,防止泪小管插入导管脱落,预防术后感染,确保手术成功。术后3个月拔管,留管期间每周活动导管2次。拔管后连续用生理盐水和抗生素冲洗泪道3 d,以后每周冲洗1次,定期冲洗泪道6个月。

2 结果

本组11例患者术中寻找泪管断端的成功率为100%,手术时间30～120 min。术后随访3～6个月,8例治愈,2例恢复良好,治愈率为90%。其中1例为睑外翻,行睑外翻手术。

3 讨论

泪小管吻合术不仅是单纯地恢复泪液的导流功能,而且能起到整复内眦部解剖形态的作用,使其外观达到美容。泪小管吻合术的成功关键是找到泪小管断端,并将支撑管引入泪小管内[1]。从泪小管的解剖来看,下泪小点与上泪小管汇合成泪总管[2]。断端离泪小点小于6 mm时,局部的解剖层次比较清晰,而泪小管沿水平方向于距睑缘2～3 mm的轮匝肌内。因此,显微镜下只需仔细辨别,容易寻找到喇叭口样的断端。对于断端离泪小点大于6 mm时,泪小管走向上、向后,再加之鼻侧端往往会退缩至肌肉里,甚至内眦韧带下方,寻找困难。又因组织挫伤时局部肿胀瘀血,泪小管退缩,确认断端更加困难。所以病人入室后,手术室护士要积极配合医生尽快施行手术,备齐所需的各种用物,观察手术进展情况,随时添加术中所需物品,及时为医生调整显微镜,以缩短手术时间,减少组织水肿,提高泪小管吻合的成功率。在急诊情况下,常因不能确定断端而放弃吻合机会。因此,在拟行泪小管吻合术时,除应认真清理创面外,应选择神经阻滞麻醉,避免加重局部组织肿胀。手术吻合断裂的泪小管是恢复泪管功能的唯一方法。正确的术中配合、术后护理,能使手术及时准确的完成,术后妥善固定导管、按时冲洗、按时复诊和正确的眼部护理是保障手术成功的关键。

参 考 文 献

[1]张玉华.亚甲兰透明质酸钠在泪小管断裂吻合术中的应用[J].国际眼科杂志,2008,4(8):4.

[2]李凤明.眼科全书[M].北京:人民卫生出版社,1996:213.