糖尿病性白内障超声乳化术后角膜水肿的观察及护理

姜晶 雷英 李霞

(解放军第474医院眼科全军眼科中心,新疆乌鲁木齐830013)

白内障是我国第一大致盲眼病,手术是目前治疗白内障的最佳手段。随着白内障超声乳化术由传统的复明手术向现代屈光手术的转化,术者及患者对术后效果的要求越来越高,最小的术后散光、最快的术后视力恢复及最佳的矫正视力是现代白内障手术的理想目标,但由于白内障手术对角膜内皮产生的损伤,部分患眼术后可发生角膜失代偿、大泡性角膜病变,严重影响视力恢复。糖尿病是引起眼部疾患最多的一种代谢性疾病,其可改变角膜的形态与代谢,影响糖尿病性白内障术后角膜水肿的产生和恢复。现将我院2007年7月～2008年12月对256例318眼行该手术的糖尿病患者的术前、术后护理体会报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 256例(318眼)中,男性141例(182眼),女性 115例(136眼):年龄46～84岁,平均年龄(70.21±12.18)岁。均为2型糖尿病患者(符合ADA 1997年制定的诊断标准);病程5～15年,平均(9.71±5.12)年。否认角膜炎、葡萄膜炎、青光眼、接触镜配戴史、眼外伤及眼手术史;手术前1 d空腹血糖6.30～7.91 mmol/L,平均(7.14±1.28)mmol/L。单人双眼分次手术。术前视力光感～0.1者247眼,0.1～0.4者71眼。晶状体核硬度Ⅱ级51眼,Ⅲ级107眼,Ⅳ级81眼,V级17眼。

1.2 手术方法 手术由同一位技术熟练医生完成,术前用复方托吡卡胺散瞳,爱尔凯因表面麻醉后行透明角膜隧道切口,长约1～3 mm,前房注入粘弹剂(Alcon Visco)后,环形撕囊,水分离,采用美国Alcon INFINITI超声乳化仪,乳化吸出晶体,注吸残存皮质,抛光后囊膜,植入可折叠后房型人工晶体(美国博士伦Akreos亲水性丙烯酸酯)于囊袋内,缩瞳并抽吸出前房内的粘弹剂,伤口自闭,检查切口无漏水,结膜囊涂典必舒眼膏,遮盖术眼,术毕。

1.3 术后角膜水肿观察 角膜水肿分级:轻度:裂隙灯显微镜下见角膜后弹力层少许皱褶,角膜厚度基本正常;中度:肉眼可见角膜灰白色混浊,裂隙灯显微镜见后弹力层及基质层条状或斑块状混浊,角膜轻度增厚;重度:肉眼见角膜白色混浊,虹膜纹理不清,裂隙灯显微镜见角膜白斑样混浊,角膜显著增厚并伴有上皮泡样水肿。

1.4 结果 318眼手术后发生角膜水肿67眼,发生率为21.1%。Ⅰ度35眼,Ⅱ度23眼,Ⅲ度9眼。Ⅰ度角膜水肿4 d内消退,Ⅱ度角膜水肿7 d内消退,Ⅲ度角膜水肿中2眼13～16 d消退,连续观察3个月,未发现角膜失代偿及大泡性角膜病变。

2 护理

2.1 术前心理护理 大多数患者对手术都有不同程度的恐惧,因此术前向患者讲述手术目的、手术大致所需时间及预后,消除患者的紧张和焦虑;进行术前固视训练,以保证术中的良好配合,为术后恢复提供保障。多个患者手术时,将简单易做、较不紧张的安排在先,让这些患者鼓励后面的患者,可取得事半功倍的效果。

2.2 术前准备 白内障超声乳化术前检查应全面、细致,配合医生询问患者过去眼病史,检查视力、色觉、眼压、眼B超、视觉电生理等,分析视力损害与白内障程度是否相符,检查角膜内皮计数,若内皮细胞密度低于1 000个/mm2者,考虑手术应谨慎;低于500个/mm2者为手术禁忌症;空腹血糖高于8 mmol/L、血压高于 180/100 mmHg者应暂缓手术[1]。术前3 d典必舒眼液点双眼,除按一般内眼术前准备外,术前1 h用复方托吡卡胺眼液充分散瞳,间隔10 min,共5次,为术中减少角膜内皮损伤创造条件。

2.3 术中护理 为患者提供舒适的手术室环境,室温24～26℃,湿度40%～60%,减少手术室噪音,根据患者喜好播放轻音乐。手术室护士准确配合医生完成手术,手术结束时应握住患者的手告知其手术顺利结束,并护送患者返回病房,途中避免因振动给患者带来疼痛不适。

2.4 术后护理

2.4.1 一般护理 术中不可避免引起角膜内皮的损伤。术后应包扎术眼,保持平卧位,减少瞬目运动,以免进一步加重角膜内皮损伤。术后次日去除包扎。嘱患者勿用力咳嗽、打喷嚏、低头下蹲,勿用力排便,以免引起前房出血及人工晶体脱位。进食易消化、富含植物纤维的食物及水果,保持大便通畅。适量增加蛋白质、维生素的摄入,增强机体抵抗力及促进伤口愈合。禁食刺激性食物,减少术后炎症反应程度[2]。观察有无头痛、眼胀等高眼压症状。对角膜水肿明显的患者,耐心细致做好解释工作,协助其做好生活护理。

2.4.2 眼部护理 配戴眼罩做好防护,避免揉碰眼球,避免水及其他物体接触眼球,轻度角膜水肿给予典必舒眼液顿点,中重度角膜水肿给予“高渗糖”眼液(50%葡萄糖7 ml加地塞米松针5 mg加注射用胰岛素 10 IU)顿点,共 40次,分四组,组间间隔 4 h,组内间隔5 min。同时利用中央供氧装置采取眼部吹氧治疗,将出氧口对准眼部,氧流量调至3～4 L/min,20 min/次,2～3次/d。术后眼胀伴头痛患者给予20%甘露醇250 ml静点。

2.4.3 出院指导 嘱患者注意眼部卫生,避免视疲劳,按时点眼药水,定期门诊复查,如术眼出现疼痛、眼红、视力下降等不适,及时到医院就诊。

3 讨论

角膜内皮细胞正常的密度和形态是维持角膜正常厚度和透明性的基本条件,由于白内障手术中,超声乳化探头每秒钟产生约4万次的振动,其产生的热量及乳化颗粒的机械损伤不可避免对角膜内皮细胞产生一定影响,而且人工晶体的质量、粘弹剂的应用以及患者自身条件等因素,均可造成角膜内皮细胞不同程度的损伤[3-4]。角膜内皮细胞具有角膜房水屏障功能,若细胞受损或功能低下,会导致房水渗入角膜基质,出现角膜水肿、增厚。Roszkowska等[5]证明,糖尿病患者的角膜显著厚于非糖尿病患者,推测角膜内皮细胞的泵功能下降,不能对抗糖尿病患者眼内渗透压而导致角膜水肿。糖尿病性白内障手术后表现出更重的内皮细胞损害及术后角膜水肿的恢复延迟[6]。

本组67例角膜水肿均为患糖尿病10年以上、年龄超过70岁的老年人,这可能是由于老年人角膜内皮数量减少,加之糖尿病病程较长,角膜代偿能力差以及晶状体硬度均为Ⅳ级以上的缘故。因此,对于糖尿病患者的白内障超声乳化术,术前做好角膜内皮数量及形态学检查,控制血糖;术中做到操作精细,压力均衡,能量适当,应用高质量的粘弹剂及灌注液,最大限度地避免角膜损伤;术后做好角膜水肿及高眼压的观察和护理,早期发现及处理角膜水肿,可减少该并发症的发生,达到良好的复明效果。

参 考 文 献

[1]邹玉平.白内障手术实用手册[M].北京:科学出版社,2003:46.

[2]张红,袁佳琴.白内障超声乳化术对角膜内皮细胞的影响[J].国外医学眼科学分册,1996,20(6):361-365.

[3]金怡萍,陆国生,卢奕,等.超声乳化术角膜内皮细胞损伤的多因素分析[J].眼科新进展,2001,21(4):249-251.

[4]王玲,陈惠,邓洪,等.糖尿病病程与白内障囊外摘除及人工晶体植入术预后的关系[J].实用医学杂志,2006,22(20):2403-2404.

[5]Roszkowska A M,T Ringuli CG,Colesi P,et al.Corneal endothelium evaluation in ty pe I and type II diabetes mellitus[J].Ophthalmololgica,1999,213(4):258-261.

[6]陈力迅,常丽璟,吴玲,等.2型糖尿病患者白内障超声乳化术后角膜水肿的观察[J].实用医学杂志,2007,23(17):2679-2681.