初学PICC置管常见的问题及对策

2010-04-07周君桂刘芳罗丹蒋小平

护士进修杂志 2010年5期

周君桂刘芳罗丹蒋小平

(南方医科大学南方医院康复科,广东广州510515)

PICC(peripherally inserted central catheter)是经外周穿刺入中心静脉的导管,是静脉输液的可靠通道,适用于化疗及需要长期输液的患者,其通过PICC将药物直接输入到血流量大的中心静脉,不仅避免了药物对血管的刺激及损伤,还减轻了患者因反复穿刺带来的痛苦,保证了治疗的顺利进行。我科四名护士经过医院PICC小组培训,于2008年5月～2009年4月在我科为31例患者行PICC置管术,现将初学者置管过程中遇到的常见问题进行分析,并提出相应的对策,报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 31例患者中男20例、女11例,年龄最大87岁,最小9岁;其中脑外伤恢复期患者12例,脊髓损伤截瘫或四肢瘫患者15例,脑卒中恢复期患者4例。置管成功29例,失败2例;穿刺静脉29例为上肢静脉(贵要静脉,肘正中静脉,头静脉),2例为颈外静脉;首次穿刺成功25例,送管困难3例,导管异位入颈静脉4例,穿刺口渗血3例。

1.2 材料 PICC穿刺包为美国BD公司生产,导管型号4Fr,长度65 cm,导管容积0.44 ml,重力流速600～1 000 ml/h。固定导管敷料为3M 粘度较高的9546HP型敷料,面积为10 cm×10 cm。

1.3 方法根据患者的病情及输液需要,医生下达置管医嘱,医生、护士向患者进行置管必要性宣教,患者签置管同意书。有置管资质的护士准备物品,选择合适的血管,首选肘部静脉(贵要静脉,肘正中静脉,头静脉),如肘部血管条件不好,选择颈部可视静脉,按PICC置管步骤插入导管,外贴固定敷料,行X线定位摄片,以确定导管位于上腔静脉上端。

2 常见问题及对策

2.1 穿刺不成功穿刺不成功的原因可能有:(1)初学者对穿刺鞘的特点不了解,操作不熟练;(2)穿刺技术不过关,针头将血管刺穿;(3)血管条件不好。穿刺鞘的原理虽然与套管针相似,但穿刺鞘针头较粗,针尖斜面相对套管针较长,如果见到回血即推套管,可能由于针尖未完全进入血管致推套管失败,正确的做法是见回血仍需将针头再进入血管2 mm,待针尖斜面完全进入血管后再推入套管。据报道[1],贵要静脉和肘正中静脉置管成功率达100%,而头静脉成功率只有78%。因此,在选择血管时要注意次序,首选贵要静脉,然后是正中静脉、头静脉。此外,选择血管时要评估血管的大小、弹性、近期有无反复穿刺过。本组6例首次穿刺失败,其中2例为失误穿刺失败;2例为穿刺鞘使用不熟练,进针过深将血管刺破;2例在反复穿刺过的血管置管,可能由于血管壁穿刺口较多且未完全愈合,穿刺局部肿胀。

2.2 出血过多穿刺成功到送管成功的过程出血过多对于初学者尤其常见,原因为:(1)操作不熟练,动作慢;(2)止血带扎的时间过久或位置过高或松开时间太晚;(3)拔除穿刺鞘芯后左手压住穿刺血管位置不正确或力度不够未阻断血流。对策:在再次消毒及已将导管和鞘准备好以后扎止血带,位置靠近置管血管,穿刺成功后立即松开止血带;导管要放在送管的最近位置,以节约时间;拔鞘后左手立即按压穿刺血管阻断血流,直到将导管送到血管。因穿刺时出血过多容易造成病人及穿刺者紧张,因此,初学者在模型人置管操作时需将这几个步骤练习得非常熟练,并在真人操作时不断总结经验,以减少出血量。本组1病例初次置管出血量达到20 ml,该置管护士经过反复练习及教员的指导,第4次置管时病人几乎未出血。

2.3 送管困难送管困难的原因可能有:(1)血管内膜损伤形成瘢痕,阻碍导管送入。本组1例患者因在一条抽血次数多的血管置管,致送管困难,因此,应尽量选择近期较少穿刺的血管进行置管;(2)血管的静脉瓣阻碍,这时不可强行送管,可将导管退出少许,然后注入生理盐水,边推注边缓慢送管;(3)与血管的生理走行、弯曲度大等有关。本组1例送管困难者,通过X光发现患者的锁骨下静脉走行呈U形,导管到达锁骨下静脉后送管困难,抽到回血后将导管留置在锁骨下静脉。遇到送管困难时,嘱患者将手摆放与身体呈90°,以减少血管曲度,嘱患者放松肢体,旋转导管角度或将导管退出一点再送[2]。送管动作轻柔,以免损伤血管内膜,导致机械性静脉炎。

2.4 穿刺口渗血本组4例病人出现插管后穿刺点局部渗血,原因可能有:(1)患者躁动或肢体出现不自主活动过多,造成穿刺点局部出血,本组有2例;(2)患者本身凝血机制不好,凝血时间延长或血小板计数低,本组有1例老年脑出血患者属于此类;(3)按压穿刺点位置错误或按压时间不够,本组有1例患者家属在按压时接电话,换手按压时位置错误;(4)护士在插管过程中退穿刺鞘时间太晚,造成穿刺鞘在皮肤及血管内停留时间长而穿刺口较大,暂时无法闭合。对于躁动的患者,在插管前可以使用少量的镇静剂,待患者安静后再为病人进行操作。在插管前应与医生协商,为患者进行凝血四项检查,插管过程中要观察穿刺部位有无肿胀瘀血,在穿刺成功后导管送入约10 cm,应尽早将穿刺鞘退出。成功置管后用手按压穿刺点上方10 min,如患者为血液低凝状态,按压时间要延长10～15 min[2]。

2.5 导管异位本组4例患者出现导管误入颈静脉。原因有:头静脉穿刺时,血管前粗后细,高低起伏,静脉瓣多,进入无名静脉时有角度,容易反折入颈静脉[3]。因此,在送管至20 cm大致到腋静脉时,嘱患者将头转向术侧,下颌尽量紧贴肩膀。初学置管者由于置管时紧张、送管经验不足,嘱患者转头贴肩动作时间太晚或位置不正确,易出现导管异位。导管异位患者并无不适感觉,只能在X光下才可见。处理方法:在严格无菌操作下退导管至肩部,重新为患者摆好头位的情况下送管,也可以边送管边使用生理盐水冲管,在水的重力作用下使导管进入上腔静脉。本组4例患者使用以上方法均在第二次将导管送入正确位置。

3 置管前的准备

PICC置管技术属于侵入性操作,虽然是对外周可视静脉进行穿刺,但是置管位置达到中心静脉,具有感染、出血、血栓等风险,且操作程序步骤较多。PICC置管与静脉输液操作不同,初学者没有更多的在患者血管进行反复练习的机会,由于担心操作失败或置管风险,部分护士经过培训后甚至较长时间都没有真正在本病区开展工作。理论学习是为了更好地指导实践,因此,鼓励初学者尽早地进行置管实践非常重要,为了减少置管的失败率及并发症,在置管前还应做好以下准备。

3.1 置管前落实实习带教初学者经过理论学习及模型人操作练习后,实际操作时需要落实最初的5例置管实习带教,带教应循序渐进,第一例置管操作由教员示范,第二例由教员辅助学生操作,第三例学生独立操作,教员放手不放眼,第四、五例属于学生练习巩固阶段,教员对操作进行讲评。最初的实习置管尽量选择血管条件较好的患者进行,成功率会高一些,以减少因置管失败带来的挫折心理。

3.2 多备一名置管者初学者心理素质不稳定,置管经验缺乏,由于PICC穿刺包的价格较留置套管针昂贵,病人及家属渴望一次成功,往往使得置管者更加感觉到压力,心理素质不稳定容易造成穿刺失败。因此,每个初学者在自己没有足够的把握时,置管前配一名置管经验丰富的教员,以备置管遇到困难或失败时,有教员在旁边,可以减轻置管者的心理压力。

3.3 多备一个穿刺包为病人进行置管前多备一个包,每个穿刺包含一个穿刺鞘及其他置管的物品,穿刺鞘是一次性的,在PICC包中单独包装。当初学者穿刺失败时,可以使用备包的穿刺鞘,防止因无鞘使得打开的PICC包浪费,也可以防止意外污染了无菌区,造成无法置管。本组6例患者均为首次穿刺失败或送管失败使用了备包再次穿刺置管成功。

3.4 多备一条血管为了防止穿刺或置管失败,初学者在置管前可多选择一条备用血管。护士穿刺不成功或送管不成功,患者的心里反应较为强烈,同时穿刺者也会有巨大的心理压力。因此,选择备用血管很有必要。在选择血管时评估患者双侧上肢的血管,根据血管的走行、粗细、是否充盈和直、有无穿刺过等选出一条穿刺血管及备用血管,如果穿刺或送管失败,即可在备用血管重新置管。本组1例患者由于上肢只有一条静脉适合穿刺,未找到备用血管,当穿刺失败后,在颈静脉进行了二次穿次,置管成功。值得注意的是,颈静脉穿刺需要二次剪管,根据患者的身高及颈的长度导管长度为15～20 cm。