糖尿病患者伴骨折围手术期的护理

2010-04-07范丽娟

哈尔滨医药 2010年1期

范丽娟

(江苏省无锡市中西医结合医院,江苏无锡 214041)

糖尿病是因胰岛素绝对或相对不足以及靶组织细胞对胰岛素敏感性降低而引起的糖、蛋白质、脂肪、水和电解质等一系列的代谢紊乱,临床上以高血糖为主要标志[1]。随着人们生活水平提高和生活方式的改变,糖尿病患病率逐年上升,骨科患者合并糖尿病概率也随之增加,因糖尿病患者易并发各种并发症,从而影响手术成功率,因此加强对此类患者的护理尤为重要。2009年 1月至 2009年 9月,我科共对34例骨折合并糖尿病患者实施手术治疗,现将围手术期护理报告如下。

1 临床资料

本组 34例,其中男 19例,女 15例,年龄 57～89岁,平均70.36岁。均为Ⅱ型糖尿病患者。入院时空腹血糖为 8.9～16mmol/L,平均 10.74mmol/L。合并高血压 16例,脑血栓5例,冠心病 7例,泌尿系统感染 1例。8例患者入院前未诊断糖尿病,也未进行饮食控制或不正规降糖药治疗。糖尿病史最长 16年。34例患者中,股骨颈骨折 6例、股骨粗隆间骨折 3例、股骨干骨折 4例、股骨髁上骨折 1例、胫骨平台骨折 6例、胫腓骨骨折 4例、髌骨骨折 1例、踝关节骨折 1例、肱骨骨折 4例、肢体多发骨折(2处以上)4例。

2 围手术期护理

2.1 术前检查:糖尿病患者多合并高血压、心血管病变。入院后即全面完善检查。评估患者机体营养状况及全身状态。训练患者床上排便及有效咳嗽排痰。术前 1天备皮,备皮时注意老年患者皮肤松弛、皱折多,须彻底清洗手术部位,注意不能刮破皮肤,因皮肤破损是造成术后切口感染的潜在因素之一。

2.2 血糖调节:患者入院后即进行尿糖和血糖监测,在内科医师的配合下进行治疗,包括饮食控制、口服降糖药物及胰岛素注射。做好糖尿病饮食的指导和宣教。当控制在空腹血糖为＜8.3mmol/L,或餐后血糖为(10.2±1.7)mmol/L,尿糖(-)～(+)时,才能进行手术[2]。血糖控制在正常范围后立即进行手术。术中进行血糖水平的监测。术后继续进行尿糖及血糖水平的测定,根据化验检查结果调整胰岛素用量。尽量减少葡萄糖用量。根据血糖控制情况调整胰岛素用量,出院后坚持长期用药,保持血糖在正常范围内。

2.3 抗生素的应用:患者由于长期在高血糖状态下,代谢紊乱,白细胞、淋巴细胞功能低下,干扰抗体的生成,组织抑制微生物侵入的能力下降,导致免疫能力下降,修复能力低下,导致伤口感染、愈合慢,容易出现感染。一部分患者在入院时就已经出现感染,入院后就应使用抗生素,抗生素以头孢类抗生素效果较好。有作者认为,白细胞的升高造成局部微循环障碍,进一步加重创伤和诱发一系列的并发症,如心肌梗死和脑血管意外等[3]。因此,即使对于无感染的患者,也应主张在术前 2～3天使用抗生素,以使白细胞特别是中性白细胞降至正常范围。术后可根据伤口分泌物细菌培养和药敏试验结果,选用高效、足量的抗生素,加强伤口换药,严格无菌操作,保持伤口干燥、无菌。抗生素持续使用 5～7d或控制住感染为止。

2.4 心理护理:患者多数因害怕手术,担心术后预后不良而产生恐惧、焦虑心理。这些不良情绪可引起体内生长激素、胰高血糖素、去甲肾上腺素和肾上腺素等分泌增加,引起血糖升高,进一步加重病情[4]。护士应做到密切护患关系,取得患者信任,消除其焦虑紧张情绪。用成功病例来提高患者的自信心,向患者说明糖尿病不是手术的禁忌症。

2.5 术中及术后处理:手术日晨空腹,暂停胰岛素皮下注射及口服降糖药。术前或术中遵医嘱予抗生素应用。术后严密观察病情,预防并发病。由于手术创伤、麻醉、疼痛等因素,患者心率、呼吸、血压、血糖等出现变化,术中及术后均应严密监测心率、呼吸、血压。根据情况,予心电监护、吸氧。麻醉剂药效消失后,可遵医嘱予适当止痛。

2.6 四防

2.6.1 防治低血糖反应:定时监测血糖,及时调整胰岛素用量,观察有无口渴、出冷汗、饥饿感、心率加快、昏迷等现象。若出现则停用胰岛素,同时口服糖水或静脉注射葡萄糖液体,昏迷者静脉注射 50%的葡萄糖 40mL,1h后测血糖值调整胰岛素用量和糖的入量。

2.6.2 防止低血钾和酸碱失衡:高血糖可导致高渗性利尿,因此,要使用足量胰岛素,同时监测血钾及血气,口服或静脉补钾。

2.6.3 预防糖尿病足:①避免做下肢静脉穿刺。②术后患肢抬高 30度,以减少静脉回流,防止水肿。③注意足部卫生,用温水擦浴、按摩,促进循环。④穿松紧适宜、柔软的鞋袜,适当锻炼。

2.6.4 预防压疮:由于手术创伤,术后病人多乏力、伤口疼痛,不愿自主活动,加之糖尿病病人皮肤易受损、感染,术后每 2h协助病人翻身 1次,保持床单整洁、干燥,易受压部位垫软枕,按摩骨突处,温水擦浴,促进局部血液循环。交接班时做好皮肤情况交接。