重症急性胰腺炎手术适应证及手术时机选择的进展

彭宝坤

(天津市静海县妇幼保健院,天津 301600)

急性胰腺炎是常见的外科急腹症,其中 15%～20%为重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis,SAP)[1],病情凶险,表现复杂,合并症多,病死率高。近年来,由于对急性胰腺炎的发病机制、自然病程及胰腺坏死感染在胰腺炎中的重要性的的认识,以及在重症监护、内镜技术、药物等方面取得的进展,使 SAP的治疗效果有了较大的提高。但是,即使在大的胰腺炎治疗中心,病死率仍然高达 10%～20%。外科手术作为胰腺炎治疗中的一个重要手段,在胰腺炎治疗中有举足轻重的地位,严格掌握胰腺炎的手术适应证、选择最佳手术时机,对于进一步提高疗效、缩短疗程、简化治疗和降低费用具有重要的临床意义。本文就胰腺炎的外科手术治疗中的手术适应证及手术时机等相关问题做一综述。

轻型胰腺炎约占急性胰腺炎的 80%,临床表现较轻,多属于自限性,炎症可于 3～5d后消退,病死率 ＜1%,多不须针对胰腺的外科处理[1]。目前,胰腺炎外科手术的适应证主要是针对去除病因、特殊类型胰腺炎及并发症。把握手术适应证同时,手术时机的确定在胰腺炎的手术治疗中是一个关键问题,适时有效的手术在 SAP的治疗中起着决定性的作用,反之,不恰当的手术可能会加重病情甚至危及病人生命。目前认为,在 SAP病程的最初 2周,临床主要表现为炎症介质及细胞因子引起的 SIRS相关的脏器功能损害,大多合并有胰腺组织的坏死[2];后期器官功能的损害多发生于起病后 2～3周,通常与胰腺或者胰周坏死感染相关。理论上,早期手术去除坏死组织,可以减少炎症介质来源,减少坏死组织感染的可能,达到预防感染及脏器功能障碍的目的。但是实际上炎症介质的早期释放往往先于组织坏死,手术清除坏死组织并不能打断炎症级联效应。同时因为早期坏死组织与正常组织间还没有明确的界限,不能避免清除健康的组织,手术后并发出血的风险较大及手术相关性感染发生率亦较高(30%)[3]。在唯一的前瞻性临床试验中,早期手术(72h内)与晚期手术(12d后)的病死率分别为 56%及27%,试验因早期手术组的极高的病死率而不得不终止[4]。同时胰腺坏死的转归可能为坏死感染,亦可能为自行完全吸收或者不完全吸收形成假性囊肿。因此一般情况下不推荐针对胰腺坏死本身行手术治疗。下面针对不同的手术适应证及其手术时机进行探讨。

1 去除病因

在针对胰腺炎病因的手术治疗中,主要是对胆源性胰腺炎的胆道因素而言;在我国,胆源性胰腺炎约占胰腺炎病人的 75%左右,胆囊内小结石或微小胆石(直径＜3mm)的下移是引起胆源性胰腺炎的最常见原因,取出结石、解除胰胆管的梗阻是治疗胆源性胰腺炎和控制其发展的重要手段。对有结石嵌顿、胆源性脓毒症及梗阻性黄疸的病人,早期必须针对病因进行处理,常规应行内镜检查及引流,解除梗阻,大部分病人不需急诊手术,急性期过后再行手术处理相关胆道疾病,但是在无相应条件或者内镜治疗失败时,应行手术治疗,解除胆道梗阻通畅引流胆汁[5]。对非梗阻性胆源性胰腺炎的病人,胆道疾病如果不加以处理,其胰腺炎的复发率据报道为 29%～63%[5]。Hammarstr om等[6]研究认为,对胆源性胰腺炎而言,单纯的内镜处理并不能彻底解决胆道的相关问题,只有清除胆道结石才能从根本上减少胆源性胰腺的复发及并发症的发生;因此在胰腺炎控制后,为防止急性胆源性胰腺炎的复发及相关并发症,应适时治疗胆道相关疾病。Alimoglu等[7]报道首次发病入院即行胆道手术与复发后再次入院行胆道手术的病人间平均住院时间 15—29d vs 36—66d)及并发症发生率(11%vs 43%)差异具有显著性意义,认为通过首次入院选择性的应用内镜处理延迟胆道手术,临床一般情况改善后行胆道手术是安全的,而出院后等待再行手术治疗可能会导致胆源性胰腺炎复发,并导致高并发症发生率及延长住院时间。对非梗阻性的胆源性胰腺炎的病人推荐一次住院期间内处理,避免复发[5]。一般指南中推荐胰腺炎病情缓解后行手术治疗,但病情缓解本身无客观指标,可操作性较差。Neal on等[8]研究表明,于胰腺周围液体积聚或胰腺假性囊肿吸收后行胆道手术是安全的;若囊肿持续存在,可于 6周后行囊肿手术治疗同时处理胆道疾病,具有较好的客观可操作性。

2 暴发性胰腺炎

约 25%的重症胰腺炎病例在尚未出现感染的病程早期表现为快速进行性的多器官功能衰竭,临床上将其定义为暴发性胰腺炎(fulminantacute pancreatitis,FAP);作为 SAP的特殊类型,其诊断及治疗仍然存在争议[9]。上海交通大学医学院附属瑞金医院 2005年报告 42例,存活 29例,死亡 13例,存活率 69%(29/42);其中手术 35例,手术率 83%(35/42),存活 27例,死亡 8例,存活率为 77%(27/35),非手术治疗 7例,存活 2例,死亡 5例,存活率是 28～6%(2/7)。认为在积极保守治疗仍有病情进行性恶化的趋势,单纯的保守治疗不能改善病人脏器功能的情况下,应在充分ICU支持治疗的基础上,早期行手术治疗,行腹腔、小网膜囊和腹膜后减压,去除积聚的大量的胰性渗出,并建立良好的灌洗引流系统,不断地将胰性渗出引出体外,缓解局部和全身的改变,能防止 FAP所致MODS的继续发展,可能收到较好的效果,推荐在 ICU治疗基础之上的早期手术治疗。Isenmann等[9]也认为在 ICU治疗无效的情况下,出现持续性器官功能障碍及病情迅速恶化的病人应该行早期手术治疗。虽然当前对SAP的早期手术持反对态度,但就 FAP的早期手术治疗已经逐步达成共识,对于手术时机要求早,方法要求简单有效,行腹腔、小网膜囊、腹膜后减压和灌洗引流,为病情逆转创造条件。关于其手术的时机选择尚无定论,当前最主要的问题是 FAP的诊断尚存在争议,争议焦点在于什么是“ICU保守治疗无效”,须行进一步临床研究给出相应的定义及标准[10]。

3 腹腔间隔综合征(abdominal compatment syndr ome,ACS)

重症胰腺炎早期具有所有潜在的导致腹腔内压升高的条件,尤其在以胰周坏死、水肿为主要表现的 SAP中,早期严重的 SIRS导致毛细血管渗漏,胰腺和胰周、腹膜后组织广泛而严重的炎症、水肿;迅速的胰周、腹膜后以及腹腔内的大量血性渗液;腹腔内实质性器官的病理性肿大;在救治过程中大量的液体复苏;所有这些进一步导致或加重胃肠道的水肿和运动障碍,出现肠梗阻,引起腹腔压力升高。由于腹部壁层的顺应性有限,一旦腹腔容量达到临界值,腹腔内容物继续增量就可以引起腹内压显著升高,迅速导致肾、肺、心血管、肝脏甚至中枢神经系统功能失代偿,导致ACS。SAP并发ACS的发生率约为 11%,SAP并发ACS时,治疗效果较差。Keskinen等报道 ICU治疗的SAP中,并发ACS组的病死率为 50%,而无ACS组的病死率为 15%。上海交通大学医学院附属瑞金医院外科报道 25例 SAP合并 ACS,存活 14例,存活率为 56%,20例行手术治疗,存活 13例,5例非手术治疗病人中存活 1例,存活率是 20%,推荐在常用的非手术减压治疗措施如穿刺引流、血液超滤或促进肠蠕动的药物治疗处理无效的情况下,不论合并感染与否,均应早期行手术治疗。Wong等[11]亦认为应行早期手术减压治疗;目前认为,SAP早期并发 IAHT(腹内高压)时,一旦发展为 ACS,就应给予确实有效的减压治疗。包括非手术和手术减压关键是要及时有效。

4 胰腺坏死感染

重症胰腺炎多伴有胰腺坏死,在有胰腺坏死的病人中40%～70%可发生感染;胰腺的坏死感染通常发生起病后的2～3周,坏死感染是 SAP的主要危险因素,相关的脓毒症引起的MOF是威胁生命的主要并发症,在保守治疗时,坏死感染引起的多器官功能衰竭的病死率达 100%;与感染相关的并发症约占急性胰腺炎病死率的 80%;预防性使用广谱抗生素能降低感染的发生率但是不能提高存活率[1]。目前就胰腺坏死感染的手术治疗已经形成共识。但在某些研究中认为,部分临床表现平稳的坏死感染病人可以通过长期应用抗生素及支持治疗完全治愈,或者避免创伤较大的坏死清创术而通过较为简单的经皮穿刺引流治愈[12],这些文献多为小样本的报道或个案报道,需要进一步加以研究。就胰腺坏死感染的手术治疗已经形成共识,这就使胰腺坏死合并感染的诊断显得为重要;FNAB(细针抽吸细菌学检查)的诊断敏感性及特异性均较高,分别为 88%和 90%,同时在 CT的引导下,有较高的成功率并发症也较少;但由于 FNA(细针抽吸)仍有一定的危险性,Rau等[13]认为在临床上有脓毒症表现的病人中使用较为合适,而不列为常规检查。Beger等[14]研究表明,胰腺坏死合并感染的发生率随着病情的进展而进行性提高,10d内发生的几率较小,FNA多提示阴性结果;胰腺坏死感染多发生在起病 2～3周;一旦坏死感染诊断明确且临床表现为明显的脓毒血症,条件允许的情况下应立即行手术清除坏死感染,通畅引流;如临床表现尚平稳,目前认为,针对坏死感染的手术应推后至发病后 3～4周,使坏死组织与健康组织间有分界,为坏死清创术提供较好的条件的同时降低术后出血的发生率以及减少健康组织的损失,部分程度上避免远期的内外分泌功能不全的发生[1]。

5 无菌性坏死

30%～60%的 SAP合并胰腺坏死的病人并不合并感染[1],为无菌性坏死。根据张圣道等提出的个体化治疗方案,对无感染的胰腺坏死推荐保守治疗;Bradley报道胰腺无菌性坏死行非手术治疗几乎全部成活。Beger等[15]认为无菌性坏死胰内坏死量＜50%保守治疗是有效的,但胰腺坏死≥50%的最适治疗仍不清楚;Isenmann等[16]研究组的结果表明无菌性胰腺坏死的范围同器官衰竭的发生率及病死率相关。无菌性坏死早期合并持续进行性的器官功能障碍,ICU治疗无效时,其实质为暴发性胰腺炎,ICU治疗无效时应考虑早期手术,按相应原则处理;随病程的进展,在发病后4周或 4周以后,无菌性坏死组织液化并形成包裹,其内混杂有部分胰腺分泌物和脱落的坏死组织,外面有一层囊壁包裹,形成类似假性囊肿的结构,通常有如下几种结局：①小的包裹继续机化、吸收、纤维化,经较长时间后成为瘢痕。②合并感染,成为胰周脓肿。③较大的坏死包裹,在特定的情况下可发生破裂形成腹膜炎,也可发生囊内出血。因此,对无菌性坏死,要根据具体情况加以判断,不能一律行非手术治疗,无合并症时,保守治疗不能吸收或伴临床症状时,应于病情平稳影像学提示包裹良好时行手术清除坏死组织或者介入治疗。对出现感染症状或消化道压迫症状的病人,无论病灶大小均需手术治疗。

6 胰腺脓肿

胰腺脓肿多数情况下是由局灶性坏死液化继发感染而形成的,常在发病后 4周或 4周以后发生,一旦诊断明确条件允许的情况下,宜急诊行外引流术[17]。

6.1 胰腺假性囊肿：胰腺假性囊肿作为胰腺炎后期常见的并发症,发病率约为 5%左右[18],可并发感染、大出血及区域性门静脉高压等并发症。Bhansali等[19]报道假性囊肿并发囊内假性动脉瘤,动脉瘤腐蚀性破裂出血,病死率高达 30%～50%,同时感染、破裂、区域性门静脉高压等并发症亦可危及病人生命,因此对假性囊肿的治疗必须加以重视。当囊肿直径≤6cm,无症状,可不做处理,随访观察;对于直径 ＞6cm,不能自行吸收的囊肿,密切随访观察的同时,囊肿经过3个月仍不吸收者,可行内引流术,对经 B超、CT、MRI等影像学检查证实确实无感染坏死组织块者,可行经皮穿刺引流术;术前应行ERCP或者MRCP检查,明确假性囊肿与主胰管之间的关系[6];同时在病程中若继发感染则须行外引流术;病灶体积渐进性增大或出现消化道压迫症状及全身性反应症状时,即应行手术引流,而不必待3个月后再做手术。

6.2 手术相关并发症：Connor等[20]报道,行外科手术治疗的病人,82%有并发症,早期主要是多器官功能衰竭及出血,晚期主要是胆道狭窄、假性囊肿、胰瘘、胃肠瘘、切口疝,及胰腺外分泌功能不全,晚期并发症中,16%需要外科或内镜治疗才能痊愈。由于胰腺炎手术的并发症高发生率及多样性,针对不同的并发症,处理时机及方法不尽相同,根据具体并发症本身选择手术时机;总的原则是先行保守治疗,无效时再考虑手术处理。基于对急性胰腺炎发病机制及病程的深入了解,特别是针对 SAP早期炎症反应综合征调控机制的了解,加之重症监护技术的进步,越来越多的重症胰腺炎病人将通过非手术治疗获得痊愈。但在胆源性胰腺炎、暴发性胰腺炎等特定类型的胰腺炎及坏死感染、胰腺脓肿、胰腺假性囊肿、出血等并发症的治疗中,外科手术仍然有重要地位;把握手术的适应证及手术时机,选择合适的手术方式对提高胰腺炎治疗的疗效、降低病死率、缩短疗程、简化治疗方法和减少费用等方面具有重要的临床意义。

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