结直肠癌肝转移诊断与治疗(附 10例报告)

曾惠英 林 明 林 杰

(福建省三明市中西医结合医院肿瘤外科 福建三明 365001)

结直肠癌是常见的消化道恶性肿瘤。肝转移是结直肠癌血行转移的主要靶器官,发生率可高达 50%,而获得手术切除者仅占 10%～20%。如何治疗结直肠癌肝转移,从而提高此类患者的生存率,是目前许多学者研究的重要课题[1,2]。本文结合我院近 5年来收治的 10例病历的治疗结果,对结直肠癌肝转移的诊断治疗作一回顾、分析和总结。

1 资料与方法

近 5年收治结直肠癌肝转移 10例患者中,男 6例,女 4例;年龄 44～78岁,平均年龄 61岁。术前未行 B超或 CT检查 2例;行B超检查未发现肝转移者 3例;行B超检查发现肝占位,再进一步行 CT检查证实占位 5例;因肝转移放弃积极治疗者 1例,9例于不同时期行手术治疗。上述 5例术前未发现肝转移者,在术中探查发现 1例左肝叶3粒转移癌,行左肝叶切除;2例右肝前叶单个结节行不规则切除;2例肝右叶散在多发结节,仅取活检,加无水酒精注射。5例术前检查发现肝转移病历中,1例因年龄 78岁,拒绝手术治疗,采取全身化疗;1例肝右后叶 2粒占位,5mm大小,术前行 2周期化疗,肿块略有缩小,行不规则切除;1例因消化道出血明显,大便稀,次数多,左右肝均有多发转移灶,仅行大肠癌切除术;另 2例仅有左肝单个转移灶,故原发灶及转移灶一并切除。

2 结果

本组 10例中,1例拒绝手术治疗者,8个月后死亡。9例术后均行全身化疗 3～6周期,其中 1年生存 9例,占 100%;3年生存 5例,占 56%;5年生存 2例,占 22%。

3 讨论

结直肠癌肝转移若能手术切除肝转移灶,其生存率较不能切除者延长。同时,术前明确诊断分期、转移灶数目、大小、部位,对术式的选择或手术时期的选择是非常必要的。肝脏是结直肠癌血行转移的主要靶器官。治疗前如果能明确是否有肝转移,对结直肠癌综合治疗,提高生存率是有帮助的,所以术前诊断辅助检查非常有必要。目前检查肝占位的重要辅助方式,仍然常用 B超、CT、MR。B超在基层医院最为常用,经济、无创,但因检查人员检诊水平不同而易造成漏诊。笔者建议尽量使用彩超,提高分辨率、诊确率;有条件者尽量行 CT或 MR术前检查,以防漏诊。术前检查肝转移部位、大小、数目,对外科治疗方式的选择或时期的选择非常有益。目前,多数学者对结直肠癌肝转移同时存在的肝内孤立或数个小的转移灶而无其他部位转移者,仍认为能手术切除者,生存率较不能切除者高。一般情况下,只要患者能耐受手术,可尽量一期切除肝内转移灶。外科手术是结直肠癌(CRC)肝转移的根治性方法,术后 5年生存率可达 40%,但切除率仅为 25%,国内分别为 32%～40.5%和 15%～22%[3]。转移性肝癌患者肝脏多无原发病变。肝功能储备好,可有较多的切除余地。其效果比原发性肝癌、食管癌、胰腺癌为好。手术具体方法不外肝段、肝叶等。随着手术技巧的完善和围手术期管理的加强,手术死亡率下降至 0%～7%。死因包括大出血、脓毒症、肝功能衰竭。并发症发生率是 22% ～39%,包括出血、胆漏、肝功能衰竭、肝周脓肿、切口感染、肝炎。目前比较认同的结直肠癌肝转移手术切除的选择标准:①原发灶可根治性切除或切除后无局部复发;②肝转移灶或复发灶为孤立单灶,局限于一叶内或半肝内的多结节灶而为累及门静脉、肝静脉或下腔静脉;③全身情况可耐受麻醉和手术,无重要器官严重功能损害;④转移癌切除后,肝脏能够维持正常功能。多数学者认为异时性肝转移癌预后较同时性肝转移癌为佳,手术适应证可适当放宽。手术切除的方式有解剖性切除和非解剖性切除两种。基于肝转移癌周围少有卫星癌灶,故多行楔形切除,但需强调应用术中B超检查明确肿瘤的个数、大小及分布部位以决定是否选用肝次段:肝段或肝叶切除hamady等对 293例进行手术切除的肝转移癌患者进行分析[4],1、3、5、10年生存率分别是 82%、58%、44%和 36%。统计结果显示 1mm、2mm、5mm及10mm手术切缘对术后生存率和复发率差异无显著性。认为切除阳性是术后肿瘤复发、低生存率的重要因素,不应该拘泥于“1cm”无瘤切除的标准[5]。

对不能切除的结直肠癌肝转移患者,全身化疗,通常应用的一线联合化疗药物组成方案FOLFOX6方案,MAWO方案 2～4个疗程,达到降期作用,由不能根治切除变为可治愈性切除,提高手术切除率及降低局部复发率。肝动脉灌注化疗(HAI)被认为是治疗肝转移癌的合适选择。HAI可使40%～60%的肝转移癌缩小达 50%以上,可持续达 15周)。其他常用疗法有微创消融疗法、射频消融疗法、超声刀消融疗法、激光消融疗法、氩气刀冷冻消融疗法、无水酒精注射疗法等,其原理是利用高低温和药物使肿瘤组织变形、凝固、坏死,起到肿瘤组织消融作用。适合于肿瘤在肝实质内靠近大血管和胆管、术后复发、肝功能差不能耐受手术、无法切除的大肿瘤减瘤消融等。在常规放射治疗肝转移癌中,肝脏的耐受剂量远低于肿瘤的致死剂量,肝脏的安全照射剂量为 30GY,该剂量能显著减轻由于肝脏侵犯而引起的黄疸和疼痛,但不能控制疾病或延长生命,仅起姑息作用。

[1] 贾宗师,张同军,卢雪梅,等.结肠癌肝转移的诊断与治疗[J].肿瘤防治杂志,2004,11(9):1005

[2] 苏 江,邵正才.结肠癌肝转移术后复发再次肝切除疗效分析[J].中国现代医药杂志,2007,9(12):43

[3] 嵇振岭,刘合代.大肠癌肝转移治疗的进展[J].临床肿瘤学杂志,2004,9(3):318

[4] 卢长江,陆才德.结直肠癌肝转移治疗进展[J].现代实用医学,2007,19(1):75

[5] 蔡光荣,余业勤,马曾辰,等.结直肠癌肝转移癌手术切除后 11例远期随访[J].中华肿瘤杂志,1996,18(3):218