药物性肝损害40例临床分析

杨军刚

(陕西省扶风县人民院感染科 陕西扶风 722200)

药物性肝损害是药物治疗(治疗剂量)过程中,肝脏受药物毒性损害或发生变态反应所致的疾病,是一组医源性疾病。我科 2006年 11月 ～2010年 2月收治药物性肝损害患者 40例,现分析报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组 40例均为住院患者,其中男 32例,女 8例;年龄 21～76岁,超过 60岁者 19例,占 47.5%.本组病例均符合以下条件:①原无肝病史;②排除肝脏的其他原发病灶;③有使用肝毒性药物史。诊断标准依据[1]:①肝脏损害出现在用药后 1～4周内(睾丸酮类激素除外);②有乏力、厌食、恶心、黄疸、肝脏肿大等临床表现,少数尚有发热、皮疹、瘙痒等肝外表现;③末梢血中嗜酸性细胞大于 6%;④药物过敏试验或激发试验阳性;⑤各种肝炎病毒血清标志物测定均为阴性,排除甲、乙、丙、丁、戊、庚型肝炎。本组用药后 1～2周内发现,出现乏力、食纳差、上腹饱胀、恶心、呕吐、黄疸等表现及肝功能异常者 24例(占 60%);用药后 2～4内发病,出现上述临床情况者 16例(占40%)。谷丙转氨酶均在 150U/L(正常人小于 40U/L),总胆红素及其他肝功能指标均有不同程度升高;伴皮疹、皮肤瘙痒、肝肿大者 16例(占 40%),发热者 9例(占 22.5%),腹水者 3例(占 7.5%),意识障碍者 2例(占 5%)。

1.2 致病药物及分类 本组资料统计,引起药物性肝损害药物28种,其中包括:①抗生素类药物 12例(占 30%),有复方磺胺甲基异恶唑、氨苄青霉素、红霉素、庆大霉素、磺胺类药物;②抗结核药物 10例(25%),有异烟肼、利福平、吡嗪酰胺;③解热镇痛抗风湿药 6例(占 15%),有安乃近、保泰松、炎痛喜康、芬必得;④消化系统药物 4例(占 7.5%),有西咪替丁、多潘立酮、甲氧氯普胺;⑤抗肿瘤药物 3例(占 7.5%);⑥精神类药物 2例(占 5%),有氯丙嗪、奋乃静;⑦中成药 4例(占 10%),有壮骨关节丸、复方青黛丸、大活络丹、华佗再造丸。本组单独用药出现肝损害者 14例(占 35%);合用两种或两种以上药物出现肝损害者为 26例(占 65%)。

1.3 治疗 确诊后立即停用引起肝损害的药物,静脉点滴葡萄糖、维生素B族和维生素C,同时纠正水与电解质失衡及加速药物排泄。对于有过敏症状、黄疸较深或病情严重者,酌情应用肾上腺皮质激素、白蛋白、血浆、还原型谷胱甘肽、甘草酸二胺、丹参等药物。

2 结果

经上述治疗,除1例死于肝坏死、1例因原发疾病恶化自动出院外,其余在2～8周内症状体征消失,肝功能恢复正常。

3 讨论

据统计,在所有药物不良反应中,药物性肝损害约占 10%～15%[2],引起药物性肝损害的药物多达 600余种,本组致肝损害的药物 28种中,西药 24种,占 85.7%,多为抗生素及抗结核药物类。药物性肝损害的临床表现多种多样,其临床症状的轻重、损害程度取决于药物对肝脏的毒性和机体对药物的反应两方面,通常可分为3大类:①以肝细胞损害为主,临床表现类似急性病毒性肝炎症状,出现乏力、厌食、恶心、轻度黄疸、肝肿大等,血清转氨酶增高、血浆白蛋白降低,病情严重者可有出血倾向、腹水形成,甚至出现肝功能衰竭或死亡。能造成严重肝损害且易于致死的药物有:吡嗪酰胺、丙戊酸钠、大剂量保泰松和长期大量口服或静滴四环素。氨基丁三醇则可引起新生儿肝坏死。②以黄疸为主要表现,黄疸的形成系药物使胆汁在肝内淤积所致,故称为淤胆型。临床表现以黄疸、皮肤瘙痒、陶土色大便为主,可伴有药物过敏现象,消化道症状及全身乏力较轻,血清胆红素及碱性磷酸酶增高。转氨酶仅轻度增高。能引起黄疸的药物有:氯丙嗪、奋乃静、氟奋乃静、三氟拉嗪、地西泮、甲丙氨酯、烟酸、甲睾酮、苯丙酸诺龙、氯磺丙脲、氯霉素、林可霉素、克林霉素、异烟肼、利福平、胺苯砜、氯喹、伯氨喹、磺胺类、血防846、锑剂、硝硫氰胺、甲氨蝶呤、别嘌呤、硫唑嘌呤。③兼有上述两种类型的表现既有肝实质细胞损害,又可伴有肝脂肪浸润、胆汁淤积[3]。能引起肝脂肪浸润和严重肝损害的药物有丝裂霉素、光神霉素、门冬酰胺酶、糖皮质激素、氯霉素和依托红霉素、奎尼丁、胺碘酮、苯妥英钠、扑米酮和超剂量的对乙酰氨基酚。因此,依据上述发病途径,早期诊断的关键在于动态观察肝功能变化(包括用药前后)。凡用药后出现肝功能异常或有消化道症状、不明发热、皮疹、皮肤瘙痒或黄疸等,即应疑诊药物性肝损害,药物敏感试验阳性即可确诊。特别是血清免疫学检查,如各种肝炎病毒血清标志物测定均为阴性,有助于药物性肝损害与病毒性肝炎的鉴别。

从本组资料分析,易致肝损害的因素有:①本组合并应用两种或两种以上药物引起的肝损害(占 65%)明显多于单独应用者,说明药物相互作用或体内新陈代谢是产生不良反应或使其累加的重要因素之一;②本组老年人发生率高(占 47%),多与药代动力学有关[4]。老年人肝血流量减少,肝脏代谢药物能力往往显著降低,药物半衰期延长,致血药浓度升高以及肾机能减退、排泄能力减弱,使药理活性物质蓄积中毒,且老年人多患多种疾病而同时应用多种药物,肝损害机会尤多。③本组中,中成药致肝损害 4例,有报道中药所致肝损害病例高达 18%[5],仅次于抗微生物药物,因此应加强对中药不良反应的监测,特别是防止有毒中药滥用。

[1] 沈志祥,陈建华.药物性肝损害的诊断及治疗原则[J].中国医刊,2008,29(11):653

[2] 于皆平.药物性肝损害[J].中国医刊,2007,29(11):644

[3] 谢惠民.合理用药[M].第 4版.北京:人民卫生出版社,2004.17

[4] 陈灏珠.实用内科学[M].第 11版.北京:人民卫生出版社,2001.126

[5] 刘丽萍,王 颖,陈玉玲.药源性肝损害的临床观察与分析[J].中国医院药学杂志,2008,16(8):379