腹腔镜阑尾切除根部及系膜套扎120例临床分析

唐水平

腹腔镜阑尾切除术（laparoscopic appendectom y,LA）是目前治疗急、慢性阑尾炎病变的有效治疗方法。钛夹在阑尾切除术中很少使用，因此，笔者自2004年5月～2008年5月，术中使用普通7号丝线套扎阑尾根部后，再将根部与系膜套扎行LA 120例，临床效果满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组120例中男70例，女50例。年龄15～78岁，平均45岁，其中急性单纯性阑尾炎50例，急性化脓性阑尾炎30例，慢性阑尾炎10例，慢性阑尾炎急性发作15例，穿孔性阑尾炎15例。

1.2 手术方法 采用硬膜外或全身麻醉，患者取平卧头低脚高位，20°～35°左倾位。（1）trocar置入：脐上缘置入10mm穿刺孔为观察孔，麦氏点外上1～2cm处置入5mm穿刺孔为辅助操作孔，脐与耻骨联合中点或外偏1～2cm置入10mm穿刺孔为主操作孔。将气腹压力设定为10～13mm Hg。建立气腹后，置入腹腔镜，（2）阑尾切除：沿结肠带找到阑尾后用输卵管抓钳提起阑尾，使系膜像“帆”一样张开，双极电凝固切断阑尾系膜，将在体外事先做好的7号丝线的Roeder结用推结器经主操作孔送入腹腔，将Roeder结套入阑尾，距阑尾根部0.5cm处套扎阑尾根部，取除推结器，暂不剪线，距阑尾根部1.5cm处再套扎阑尾一次，剪断此线，在两结扎之间切断阑尾，提紧阑尾根部套扎线，使阑尾根部固定后，用电凝钓电灼阑尾黏膜,将在体外事先做好的7号丝线的Roeder结用推结器经主操作孔、阑尾根部套扎线送入腹腔，经辅助操作孔在无损伤抓钳的配合下，将Roeder结套入阑尾根部及系膜，此结不要太紧，以套紧为原则，剪除7号丝线。（3）腹腔脓液处理及引流：右下腹或盆腔有少量脓液可以用纱布沾净或用吸引器吸出，脓液较多时，先用0.9％生理盐水冲洗，最后用24万单位的庆大霉素+0.5％甲硝唑100m l冲洗，并从辅助孔放引流管，引流右下腹和盆腔。对并发弥漫性腹膜炎者，须进行腹腔广泛冲洗（0.9％生理盐水），冲洗时多变换体位。（4）标本送入用手套做的标本袋，经主操作孔或脐部取出。对于腹腔脓液不多的患者，可以不用或少用抗生素。

2 结果

所有患者均顺利完成LA，无中转开腹。手术时间15～70m in，平均30m in，手术出血1～5m l。术后8～12h小时下床活动，术后第1～2天进流质饮食，如并发有弥漫性腹膜炎、阑尾穿孔或坏疽性阑尾炎则待肠道功能完全恢复后进食。住院时间2～6d（平均2.5d）。无出血及伤口感染等严重并发症。术后无一例需要使用阵痛剂治疗。所有患者术后随访8个月～3年，无粘肠连、肠梗阻及切口疝的出现。

3 讨论

近年来许多作者的经验已经证实LA是安全的，且可以一定程度弥补开腹阑尾切除术的缺陷[1]。LA的优点是患者创伤轻、术后疤痕小、肠功能恢复快、住院时间短、术后肠粘连发生少、切口感染率低等。LA还有利于发现并处理非阑尾病变及复杂阑尾炎，其探查性是开腹手术无法比拟的，降低了误诊与漏诊率。阑尾系膜及根部的处理是LA成功的关键，有关系膜处理，欧洲内镜外科协会“有关腹腔镜阑尾切除术的共识”认为，凝固阑尾系膜宜选用双极电凝，应用单极电凝要十分谨慎[2]。本组处理系膜均运用双极电凝后切断系膜，根部用7号丝线的Roeder结用推结器套扎阑尾根部，再将根部与系膜套扎一次，此处理方式与传统阑尾切除术处理根部与系膜相似，相对于单独应用钛夹、锁扣夹夹持而言是安全、可靠的，节省了治疗费用。

夹钳、内镜钉合器系金属硬质器械，操作中变换方向与角度较为困难，单独应用时，阑尾根部无法准确钉合到位。推结法可与从辅助操作孔的钳子反向牵引推结，使线结充分送达阑尾根部，有效避免了因阑尾根部保留过长，术后发生残株炎的几率。

阑尾炎症状较重时，充血肿胀的阑尾直径增粗，质地较脆，应用钛夹、锁扣夹难以完全结扎阑尾，锁扣易弹开；操作中金属质地的钛夹钳、钉合器等可能直接压榨、切割阑尾甚至回盲部肠管；随着治疗进行，炎症消退，肿胀的阑尾根部逐渐恢复正常，钛夹、锁扣夹容易松动、脱落。以上因素均可导致残端粪漏的形成。推结法可与从辅助操作孔的钳子反向牵引推结，力度能控制，有效避免了压榨切割肠管等严重医源性损伤。7号丝线套扎阑尾根部的同时，再将系膜与根部一起套扎结扎，一是加固阑尾根部，二是帮助吸收炎症，三是解剖结构无明显变化，这样能够有效避免系膜与肠管粘连、残端粪漏发生。

应用7号丝线套扎阑尾根部的同时，再将系膜与根部一起套扎结扎，无金属异物的残留，降低对周围肠管、髂血管的刺激，患者疼痛减轻，术后康复快。丝线具有较好的组织相容性，对人体无伤害，安全可靠。用套扎，在保持腹腔镜手术优势的同时，提高了其安全性。

阑尾根部采用套扎后，再将根部与系膜套扎，发生粪漏、出血、感染、粘连等严重并发症的几率显著降低。术后患者早期即可下床活动及进食，有利于肠功能的恢复，缩短了治疗时间。腹腔镜下阑尾根部采用套扎后，再将根部与系膜套扎法处理阑尾根部及系膜，结扎部位、方向、力度等都能得到术者的良好控制，受阑尾位置变异、炎症、水肿、粘连等因素的影响小，值得临床推广应用。

[1]邹声泉.实用腔镜外科学[M].北京：人民卫生出版社,2002：416.

[2]郑树森.腹腔镜外科学[M].北京：人民卫生出版社,2006：298.