臭氧联合椎间孔胶原酶注射法治疗极外侧型腰椎间盘突出临床疗效观察

董进文 廖顺明 路融 王坦新 李生军

极外侧型腰椎间盘突出（Ex trem e lateral lum bar d isc hem iation）包括椎间孔型和椎间孔外型，患者病情急重，临床大多采用手术治疗方法为主[1]，我科自2007年起共接诊了30例极外侧型腰椎间盘突出患者，30例患者均采用了椎间盘内、椎小关节旁注射臭氧联合患侧椎间孔处注射胶原酶进行了治疗，取得了良好的治疗效果，现总结报告如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 30例中，男19例，女11例，年龄25～68岁，平均44.9岁，患有慢性腰腿痛病史3个月～2年，以突然出现下肢放射性疼痛症状加重者25例，椎旁压痛30例，直腿抬高试验25°～50°之间者20例，股神经牵拉试验阳性者10例。30例中腰3-4椎间隙4例，腰4-5椎间隙15例，腰5-1椎间隙11例。按Bon n eb ille对极外侧型椎间盘突出症的分型，椎间孔型18例，椎间孔外型5例，椎间孔型+后外侧型4例，椎间孔型+椎间孔外型+后外侧型2例，椎间孔型+椎体后缘骨质增生1例。

1.2 材料 胶原酶(600u/支)为上海味邦乔源医药科技有限公司生产；医用臭氧发生器为德国赫尔曼公司生产

1.3 穿刺方法 根据患者临床症状及CT表现，患者取俯卧位，局部皮肤消毒，铺消毒巾。2%利多卡因局麻后，取无菌18G穿刺针，腰3-4、4-5椎间盘突出者，在病变椎间隙正中旁开8～10cm进针，针与躯干矢状面成40～45°角，腰5-1椎间盘突出者在脊柱旁开7～9cm，针尾向头侧倾斜15～25°，针与腰骶部成45～60°角进针。针刺椎间盘的理想位置是正位透视时针尖位于椎间盘中，侧位透视时针尖位于椎间盘正中且稍偏后。将浓度为50ug/m l的O310～20，缓慢分次注入盘内，后退针尖至椎间孔接近椎小关节处后，再注射臭氧5～10m l，观察15～20分钟无不良反应后，退穿刺针至责任椎间孔的上1/3与2/3交界处，正位透视针尖位于椎弓根的内侧缘，经负压测试初步认定针尖位于椎间孔硬膜外间隙，再用非离子型造影剂1m l做硬膜外椎管造影。造影剂在椎体后缘椎管内呈线状或窄带状影即证明针尖位于椎间孔硬膜外腔。为了严防穿刺过程中刺破硬脊膜囊而造成胶原酶渗漏蛛网膜下腔，宜再次经穿刺针注入利多卡因4m l做脊麻试验，观察20分钟后，脊麻试验阴性后，再用2～2.5m l生理盐水稀释的1200u胶原酶缓慢注入到椎间孔突出物周围的硬膜外腔。拔出穿刺针，局部贴附创可贴，让患者患侧向下侧卧或腹卧位8h。

1.4 结果 对30例患者进行6～18个月临床随访观察，29例患者在盘内及椎小关节处注入臭氧联合椎间孔注射胶原酶3h后，即感到患侧下肢明显的轻松感，疼痛明显减轻或消失。注射12h后部分患者有腰部酸困疼痛，症状持续约一周左右后逐渐消失。根据改良的M a cn ab标准，优：20例，直腿抬高试验＞70°，痛疼消失，肢体感觉正常，脊柱侧弯消失，活动正常。良：6例，直腿抬高试验＞70°，偶有疼痛及麻木，活动不受限。可：3例，直腿抬高试验较前增高，但＜70°，常有疼痛，活动受限。差：1例，直腿抬高试验及疼痛均无改善。治疗优良率为87%，有效率96.6%。

2 讨论

极外侧型腰椎间盘突出是近年来得到普遍认识的一种特殊类型的腰椎间盘突出，从分型上属于破裂型。其发生率各家报道不一，本组410例患者中30例属极外侧型，占7.3%。由于极外侧型椎间盘物填塞椎间孔，致使本已狭小的椎间孔更加变小，加剧了神经根的压迫。临诊患者症状大多急重。治疗方法上，临床大多采用手术治疗，其不足之处是对小关节的破坏，脊柱的稳定性受到影响，且病程恢复期长。胶原蛋白酶是溶组织梭状芽孢杆菌中提炼而成，此酶能溶解髓核纤维环而不损害临近结构，不损伤细胞膜及神经细胞。近年来在国内得到了广泛的应用和推广，并推出了多种注射途径。国内某些学者曾尝试采用盘内注射法治疗极外侧型腰椎间盘突出症，但疗效不理想，究其原因是因为胶原酶仅溶解了盘内的椎间盘组织而盘外椎间孔内的椎间盘组织仍存在，而神经根的嵌压仍不能得以解除，临床症状不能得以改善[3]。而采用盘内加盘外注射法，虽然取得了一定的治疗效果，但盘内注射胶原酶后后患者术后腰腿痛症状加重，术后处理棘手，加重了患者的恐惧心理。臭氧具有强氧化特性，其被注入椎间盘后可迅速氧化髓核内的蛋白多糖，使髓核渗透压降低水分丢失，发生变性、干涸、坏死及萎缩，使椎间盘短期内减容而压力迅速降低而突出的髓核组织回缩，减少对神经根的压迫以及由压迫而引起的静脉淤血，改善局部微循环，增加氧的血供并扩张血管、改善静脉回流；极外侧型椎间盘突出的髓核组织填塞椎间孔而使神经根抬压，张力增加，神经根及分布在椎小关节部位的神经根内侧支无菌性炎症加剧，从而引起急重的临床症状。利用臭氧的强力消炎作用能迅速解除神经根的炎性水肿，使临床症状得以迅速改善、缓解。而盘内注射臭氧后患者术后反应轻微或没有术后反应；极外侧型椎间盘突出属于破裂型，虽然臭氧短时间内能够迅速改善临床症状，但由于其具有游走、不易聚集及作用时间短暂等弊端，对破裂并填塞椎间孔的髓核组织作用有限，中期治疗效果不理想，存在症状易复发等缺点；利用胶原酶特异性的溶解作用，在突出的髓核组织填塞的椎间孔处直接注射可使胶原酶迅速涂布于突出物周围并消融，使突出物溶解，椎间孔增容扩大，从而彻底消除对神经根的挤压。利用臭氧迅速改善患者临床症状的特点，结合胶原蛋白酶稳定的治疗效果，可达到拾遗补缺，发挥强强联合的治疗效果，治疗极外侧型腰椎间盘突出疗效满意。由于椎间孔的空间狭小，加之突出组织的充填，使进入的药液量受到限制。根据我们在临床使用过程中的经验，建议采用2～2.5m l生理盐水稀释胶原酶，其目的是增加单位体积内的药液浓度，使药液充分积聚在突出物周围而不致因为体积过大药液向上下或孔外溢出而影响治疗效果。

椎间盘内及椎小关节旁臭氧注射联合椎间孔胶原酶注射法治疗极外侧型腰椎间盘突出，可有效解除髓核组织对神经根的压迫，位置准确，疗效可靠，是治疗极外侧型腰椎间盘突出症的良好方法。

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