阿托品抢救急性有机磷中毒技巧探讨

樊武保

急性有机磷中毒(AOPP)是急诊科最常见、死亡率最高的急症，对于AOPP目前临床上尚无统一的急救方案。阿托品虽然不能恢复胆碱酯酶的活性，但它可拮抗因中毒而造成体内大量的乙酰胆碱的积蓄，长期临床实践证明它目前依然是对AOPP最有特效的急救药物，但应用阿托品抢救AOPP也会引起阿托品中毒，现结合我院2006～2009年救治56例AOPP患者的经验，对阿托品抢救急性有机磷中毒技巧总结分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组56例AOPP患者，其中男27例，女29例；年龄14～63岁，平均29.4岁。其中敌敌畏(DDV)中毒24例，“1605”中毒15例，甲胺磷中毒7例，敌百虫中毒4例，乐果及氧化中毒4例，混合中毒2例。服药至就诊时间30m in～2h。均为口服中毒，服毒量30～500m L，按《内科学》[1]标准，轻度中毒7例，中毒中毒34例，重度中毒15例。

1.2 临床表现 患者大多出现恶心、呕吐、腹痛、小便失禁、瞳孔缩小、支气管痉挛和分泌物增加、大汗淋漓、腺体分泌增加、肌纤维颤动和意识障碍等，重度中毒除上述症状外并发昏迷、脑水肿、呼吸肌麻痹。

1.3 治疗方法 所有患者均在本院和基层卫生院、诊所先经过洗胃、导尿及清洁皮肤，部分患者曾在其他医院先用过少量阿托品，进入本院后，先肌注阿托品5mg，同时清理呼吸道分泌物、吸氧，建立多个静脉通道，1h内再追加阿托品18mg，出现阿托品化后小剂量阿托品和氯解磷定0.5g/h静点维持，同时给予呼吸兴奋剂、脱水、激素、抗炎、营养支持等治疗；如患者出现意识模糊、血压升高或降低、呼吸不整或暂停伴血氧饱和度下降、肌肉震颤和抽搐等，则在进行输血、血液灌流术、应用胰岛素泵控制血糖的同时，加注阿托品8～10m g/h、氯解磷定0.4～0.5g/h，直至生命体征稳定、四肢肌力升至3级，胆碱酯酶1000u/L后阿托品可减至1mg/h，当肌力恢复到4级，胆碱酯酶升至2000u/L，停用阿托品和氯解磷定。

2 结果

全组治愈52例(92.85%)，死亡4例(7.15%)，其中，41例轻、中度中毒患者全部治愈；15例重度中毒患者治愈11例，阿托品时间(10.7±4.9)h，至阿托品化时，阿托品用量(157±52)m g，阿托品总量(240±68)m g，病程(7.83±6)d，出现阿托品中毒2例。

3 讨论

急性有机磷农药中毒病情凶险，病死率极高，其死亡因素除与中毒农药和种类、中毒量、患者就诊时间有关外，与抢救措施是否恰当有着直接因果关系。

3.1 早期处理 及时、彻底洗胃和清洗全身皮肤是早期处理的两大关键，洗胃直接关系到能否及早达到阿托品化，反复持续，并按摩胃区，当肠内残留农药较多，出现血胆碱酯酶活性上升后又再次下降更应重复洗胃，必要时要手术切开洗胃[2]。本组死亡病例中有2例就是原救治医院洗胃不彻底所致。皮肤接触农药者先应除去衣物，彻底清洗全身皮肤，以阻止毒物从皮肤吸收。

3.2 合理使用阿托品 ①提早用药。AOPP一经确诊，就应立即开始使用阿托品，千万不可因忙于洗胃等急救操作而顾此失彼，可先行肌肉注射，再快速建立静脉注射。②足量用药。足量等于大量，更非过量，应根据中毒途径、中毒程度和个体差异来酌情掌握，重型患者的首次剂量可为10～20mg。③反复用药。阿托品作用短暂，注射1h后作用开始消失，故反复用药很必要，初期应每隔10～30m in给药1次，达阿托品化后再延长注射间隔时间；当患者清醒后，仍需维持用药4～24h，特别是重症中毒者被抢救成功后不仅不应立即停药，而且也不应急于减量，应维持用药3～7d或更长时间，以防止“反跳”。

3.3 联合用药 氯解磷注射液含有盐酸苯那辛、硫酸阿托品、氯磷定等成分，有较强的中枢和外周抗胆碱作用和胆碱酯酶重活化作用。本组资料显示，早期、足量、联合使用复能剂可促进阿托品化、提高AOPP的治愈率。

3.4 阿托品化与阿托品中毒 是否已经实现阿托品化，应根据皮肤、黏膜、瞳孔、心率和肺部情况进行综合分析，一般指征为①瞳孔散大；②腺体分泌减少而致口干和皮肤干燥；③颜面潮红；④心率加速；⑤肺部音减少或消失[3]。一些酸中毒、组织缺氧、老年体弱者、血容量不足的患者，阿托品反应低下。本组中曾有2例老年体弱者阿托品化指征不明显，结果加大阿托品剂量造成阿托品中毒，最后导致不幸死亡。教训非常深刻。

总之，应用阿托品抢救急性有机磷中毒要尽可能做到早期、足量、反复、持续和快速阿托品化，同时，要配合洗胃、清洁皮肤、导尿、吸氧、输血补液、应用皮质激素、血液灌流术和联合用药等其他抢救措施。对每个细节都应给予高度重视和及时、正确的处理。

[1]崔书章,陆再英,钟南山,等.内科学[M].7版.北京:人民卫生出版社,2008:925.

[2]朱海霞.急性有机磷中毒抢救中继发阿托品中毒48例临床分析[J].内蒙古医学院学报,2009,50(3):304-305.

[3]陈灏珠.实用内科学[M].北京:人民卫生出版社,2006:800-802.