股骨头置换术治疗老年股骨粗隆间骨折的疗效观察

吴劲风 梁伟国 陈鸿辉 叶东平

510220 暨南大学医学院附属第四医院广州市红十字会医院骨科 (吴劲风 梁伟国 陈鸿辉 叶东平)

股骨粗隆间骨折是临床上常见的老年人损伤。老年人由于钙质的流失，大多伴有骨质疏松。当下肢突然扭转和(或)跌倒时，容易造成股骨粗隆间骨折。伤后患者多有髋部疼痛，不能站立或行走等表现。下肢短缩、外旋畸形明显，或形成无移位的嵌插骨折或移位较少的稳定骨折。临床检查可见患侧粗隆升高，局部肿胀和(或)出现瘀斑，局部压痛明显，扣击足跟部多可引起患处剧烈疼痛。经X线检查后，可以明确诊断，并根据X线片进行分型。由于老年人多有骨质疏松，其骨折多为不稳定型或粉碎性。过去常采用保守治疗和(或)动力髋及空心加压螺丝钉切开复位的手术方法治疗，但患者为老年人，身体耐受性较差，且老年人多伴有心脑血管疾病，并发症发生的可能性较大，临床疗效不能令患者满意。Tronzo报道了应用骨水泥型人工关节治疗不稳定转子间骨折的方法。近年来我院应用人工股骨头置换术治疗老年股骨粗隆间骨折，收效满意，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2008年2月～2009年1月我院收治的股骨粗隆间骨折的老年患者45例(45髋)作为治疗组，其中男性18例，女性27例；年龄65～78岁，平均(69.3±1.03)岁。根据X线片确定骨折类型：按Evan’s分型，Ⅰ型8例，Ⅱ型14例，Ⅲ型骨折13例，Ⅳ型骨折10例。致伤原因为髋部摔伤史者28例，外力撞伤者17例。本组患者合并糖尿病者7例，心血管疾病者18例，高血压12例，脑血管病后遗症6例，慢支炎、肺气肿8例。受伤前生活均能自理。

1.2 方法

1.2.1 术前准备 患者入院后进行常规患肢持续皮牵引制动，应用下肢血液循环驱动器预防下肢血栓形成；术前对患者进行详细查体并完成各项常规化验检查、心电图、胸部X线片等检查，深部静脉彩超，对患者的整体状况进行术前评估。在X线片上测量需选用股骨头及股骨柄假体的大小。常规准备所需型号假体及骨水泥。待患者生命体征相对平稳时，择期进行手术。

1.2.2 麻醉及手术方法 所有患者均采用连续硬膜外麻醉或腰硬联合麻醉，待麻醉起效后进行手术。患者取健侧卧位，髋关节后外侧切口为入路，切开下端至大股骨粗隆之下，逐层剥离，暴露股骨大粗隆、小粗隆及股骨上段骨折处，“T”字型切开关节囊，逐一将骨折块拼凑复位，用可吸收丝线捆扎固定，尽可能将股骨大、小粗隆恢复近解剖位。按常规处理股骨颈，取出股骨头，尽量保留能恢复与骨干接触的小转子及外侧涉及臂中肌附着的大转子的较大骨折片。用髓腔扩大钻行股骨髓腔远端扩髓后，将大小粗隆及粗隆部前后的骨质整合复位，并用可吸收丝线进行固定。充填骨水泥，置入特制长柄人工股骨柄，待骨水泥凝固后安装股骨颈、头等配套装置，应保证原有的股骨头及股骨颈的长度，避免肢体过长或短缩，并保持10°～15°的前倾角度。股骨头复位后，检查关节的稳定性及屈伸、内收等活动情况。放置负压引流管，缝合关节囊后分层缝合切口。

术后常规应用抗生素5～7d以预防感染，术后24～48h后拔除引流管。根据患者情况，卧床5～7d后进行髋关节功能锻炼，3～5周后不负重扶拐下床活动。12周后复查X线片，观察骨折愈合及内固定情况。

2 结果

2.1 手术情况 所有患者手术均较顺利，无术中死亡发生，无手术失败发生。手术时间75～150min。术中出血量平均(420.5±20.5)ml，住院时间16～42d，平均(26.5±3.5)d。术后复查X线片，骨折复位良好，人工股骨头在位，髋关节匹配位置良好。本组患者无一例压疮和关节脱位、松动、下沉或假体周围骨折发生，无下肢深静脉血栓发生，无切口感染发生；原有合并症未见加重。

2.2 术后随访情况 所有患者术后均获得8～15个月的随访，无一例内固定松动及断裂和假体脱位发生，无肢体过长或短缩，患髋无疼痛，生活均能基本自理。根据Harris评分：优(90～100分)27例，良(80～89分)13例，可(70～79分)5例。患肢功能总优良率为88.89%(40／45)。只要患者能耐受手术，宜尽早手术治疗。手术方式应根据患者的年龄、身体状况和骨折类型等因素综合考虑，其治疗目的：降低死亡率，减少髋内翻的发生率，早期下地锻炼，提高老年人生活的自信心，减轻家庭陪护的负担[3]。

目前，临床上多采用动力髋钢板(DHS)或Gammo钉内固定手术治疗股骨粗隆间骨折。但有学者指出，对于高龄股骨粗隆间不稳定骨折的患者，由于骨质疏松严重，骨质对内固定的把持力不足，往往达不到坚强内固定的目的。使患者术后易并发螺钉退出或螺钉切割股骨头导致髋内翻畸形等并发症，使手术失败。同时，内固定不能满足早期下地负重活动的要求，也不利于预防卧床并发症的发生[4-5]。

1974年Tronzo[6]首次报道使用Matchett-Brown假体置换治疗此类骨折获得成功后，运用假体置换的方式来治疗新鲜股骨粗隆间骨折才逐渐引起人们的关注。而在此之前，关节置换很少应用于新鲜股骨粗隆间骨折。Chan[7]于1999年采用随机的方法分别对股骨粗隆间骨折患者行人工股骨头置换术和传统的内固定治疗，并进行综合比较。他认为两者在各方面均近似相同，因此认为人工股骨头置换术是传统内固定良好的替代。

近年来，国内的研究也表明应用人工股骨头置换术治疗老年人骨质疏松导致不稳定股骨粗隆间骨折，能迅速恢复患肢功能，手术时间相对较短，并在一定程度上减少患者卧床时间，避免骨折畸形愈合、骨折不愈合、肺炎、下肢静脉血栓等并发症的发生[8]。患者能够早下活动，最大限度地恢复患髋功能。尹庆伟等[9]使用加长柄人工双极股骨头置换治疗高龄股骨粗隆间粉碎性骨折，术后髋关节优良率为84.7%，认为加长柄人工双极股骨头置换是治疗高龄股骨粗隆间粉碎性骨折的一种有效方法，但需严格掌握手术适应证和手术技巧。

本研究结果表明，应用股骨头置换术治疗老年性股骨粗隆间性骨折，手术时间短，术后并发症少，髋关节功能恢复良好，不影响患者的正常生活。本方法是治疗老年股骨粗隆间骨折的有效方法。

3 讨论

随着社会的发展，人们的生活水平不断地提高，人的寿命也在延长。随着年龄的增长，钙质也会随之流失。骨质疏松在老年人群中十分常见。由于老年性骨质疏松，股骨粗隆间骨折在临床上常见。有报道指出，其发病占髋部骨折的30%～50%[1]。患病的老年人多合并心血管，内分泌疾病及呼吸系统疾病，体质差，脏器功能低下，机体应激能力下降，对创伤的自我修复能力差。

临床上，保守治疗需要长时间卧床，往往导致骨折愈合延迟、不愈合或畸形愈合(多为髋内翻)，并易引起压疮、肺部感染、泌尿系统感染及下肢血栓形成等并发症，严重影响了患者的生活质量。因此，应尽量缩短卧床时间、争取早期下床活动，以减少并发症的发生。Zuckeman[2]的研究表明，术前延迟手术超过3d，患者的死亡率将会增加1倍。所以现在的观点是，

[1] 侯树勋.现代创伤骨科学[M].北京:人民军医出版社,2003:1107-1108．

[2] Zuckeman JD,Skovron ML,Kova1 KJ,et a1.Postsperative comp1ications and morta1ity associated de1ay in o1der patients who have frature of the hip[J].Bone Joint Surg(AM),1995,77:1551-1556.

[3] 姚建锋,马建兵,靳卫章,等.带大粗隆的人工关节置换治疗高龄股骨粗隆间不稳定型骨折[J].中国矫形外科杂志,2004,12(12):943-944.

[4] 朱通伯,戴克戎.骨科手术学[M].北京:人民卫生出版社,1999:331.

[5] 黄霖.股骨粗隆问骨折动力髋螺钉内固定失败原因分析[J].实用医学杂志,2006,22(10):1169.

[6] Tronzo RG.The use of an endprosthesis for severe1y comminuted trochanteric fractures[J].Orthop C1in North(AM),1974,5(4):679-681.

[7] Chan KC,Gi11 GS.Cemented hem iarthrop1asties for e1der1y patients with intertrochanteric fractures[J].C1in Orthop Re1at Res,2000,371:206-215.

[8] 骆剑敏,朱国庆.高龄不稳定粗隆间骨折人工股骨头置换治疗体会[J].骨与关节损伤杂志,2006,8(8):725-729.

[9] 尹庆伟,江毅,肖连平,等.加长柄人工双极股骨头置换治疗高龄股骨粗隆间粉碎性骨折[J].中国修复重建外科杂志,2008,22(6):692-695.