全厚皮片移植治疗儿童手烧伤瘢痕挛缩畸形的疗效观察

曾荣洽

儿童手部烧伤瘢痕增生挛缩导致畸形、功能障碍在临床上比较常见，瘢痕增生如果得不到及时有效的控制，严重者会导致手指指骨发育畸形，最终使手指的部分或全部功能丧失。我院自2006年1月～2009年2月共收治手部烧伤后瘢痕挛缩患儿51例，现将治疗随访情况报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院2006年1月～2009年2月收治的手部烧伤后瘢痕挛缩患儿51例，年龄分布在10个月～12岁之间，将其分为婴幼儿组(10个月～3岁)24例和少年组(3～12岁)27例。烧伤创面愈合后到就诊治疗的时间最早1个月，最晚2a，平均就诊时间为6个月。

1.2 手术方法 切除或切开瘢痕组织，松解软组织，使受累关节达到或接近正常活动范围，对手背瘢痕挛缩合并掌指关节脱位、半脱位者切开瘢痕后手法复位，瘢痕切除后不可立即暴力搬动，以防止肌腱外露和关节囊撕裂，应在松解充分松解远近端正常软组织后，轻柔被动活动矫形。关节囊挛缩者，宜行骨膜下剥离松解术。手指屈曲畸形还应注意松解指固有底膜神经束，防止被动伸直时动脉及神经断裂。对手指屈曲畸形严重者采用克氏针指背皮下穿入固定于伸直位，掌指关节过伸采用克氏针固定于屈曲位，腕关节矫形后石膏外固定，指璞虎口采取矫枉过正的原则。切开后形成的创面用全厚皮片植皮；受皮区与供皮区面积比例为1.2∶1；植皮后用纱布条缠绕各指并分隔指蹼，保持手掌及各指张开于功能位。术毕后用适当压力加压包扎，术后12d拆线。克氏针固定2～3周后拔除，然后石膏固定1个月。

1.3 辅助治疗及功能锻炼 植皮成活，伤口愈合拆线后，即外用瘢痕霜、瘢痕贴，弹力绷带或弹力手套局部加压包扎6个月～1年以预防瘢痕再次增生挛缩，期间注意观察指端血运。晚上睡觉期间使用弹性夹板以对抗挛缩，使用6个月。并由康复治疗师指导由监护人每日帮助患儿进行主动和被动的功能锻炼。

1.4 疗效评价 (1)优良：术后手指屈伸、分指、对掌功能正常，无畸形者；(2)中：术后手指屈伸、分指、对掌功能大部分恢复正常，出现轻度畸形；(3)可：术后手指屈伸、分指、对掌功能部分改善，畸形部分矫正；(4)差：术后手指屈伸、分指、对掌功能没有明显改善，畸形轻微改善。

1.5 统计学分析 所有数据组间比较采用t检验。

2 结果

2.1 所有病例的疗效由同一名副主任医师进行评价。本组51例，术后随访1～3a，优良：42例，82.35%；中：7例，13.73%；可：2例，3.92%。

2.2 婴幼儿组与少年组比较优良率有显著性差异(P＜0.05)，见表1。

表1 两组患儿疗效比较

3 讨论

小儿正处于生长发育阶段，手指部的瘢痕挛缩畸形将会导致手指骨骼发育障碍，肌腱粘连严重。故主张早期手术，在瘢痕软化，即组织反应消退，恢复正常组织功能时进行手术。手术整形应在烧伤完全愈合，局部已无任何感染情况下进行，应争取烧伤后3个月施术[1]。此时残余创面已经消失，感染几率低，肌腱、关节等深部组织还未形成挛缩和粘连，关节畸形不重，不仅利于手术操作，更有利于功能恢复[2]。从本组病例分析发现，瘢痕挛缩形成时间越长，畸形越严重的病例手术后手的外观及功能恢复越差。有1例患儿，在创面愈合后1个月，双手9个手指均出现明显屈曲挛缩畸形，指璞变浅，严重影响手功能，即采取手术治疗，取得良好效果。故认为手术时机应视瘢痕增生挛缩对手部功能的影响情况而定，一旦出现挛缩畸形应尽早手术松解整形。

手术常用的修复方法有自体中厚皮、全厚皮片移植，皮瓣移植，皮肤软组织扩张等技术。还有报道[3]复合皮瓣移植取得良好效果。中厚皮移植易发生再次挛缩，而且供皮区会出现瘢痕增生现象。皮瓣转移修复的瘢痕面积较小，多不能取得小儿的配合，手术难度大，风险高，且外观臃肿。皮肤软组织扩张术多不能取得小儿的配合，时间长，扩张时痛苦，能扩张的空间很有限。复合皮移植存在小儿继续生长发育而去细胞真皮没有生长能力问题，远期效果还有待观察。本组病例采用全厚皮片移植修复创面，取得良好效果。在烧伤儿童中，热水烫伤所致瘢痕挛缩最多，此类瘢痕一般较浅，切除后如能充分松解创面周围正常软组织，再外力矫正畸形，使弹性良好的正常软组织延长，能有较完整的皮下组织，则可避免肌腱或骨外露。术中充分松解粘连、能全部切除者，彻底切除，去除瘢痕性隔层，避免皮片再度挛缩，植皮时应适当矫枉过正，尤其指璞虎口，移植皮片张力不要过大，以免压迫血管神经，严密止血，避免血肿形成，影响皮片存活。

术后功能锻炼是防止瘢痕再挛缩，恢复手功能的重要措施。术后3个月以内是皮片挛缩的高峰期，应加强抗挛缩措施。术后挛缩复发的主要原因是皮片坏死及抗挛缩措施不力，皮片厚度也有很大关系。全厚皮片具有收缩少、柔软、耐磨、色泽好、不臃肿等优点，全厚皮皮片修复效果好，中厚皮片修复术后大部分出现不同程度挛缩，复发率较高[4]。术后进行主动和被动功能锻炼，牵拉关节和关节韧带，能达到防止关节挛缩和强直的目的。而治疗师指导家长帮助患儿进行功能锻炼，是保证疗效的关键。

本组病例中，婴幼儿组疗效优良率明显低于少年组，这与婴幼儿生长发育速度较少年快有关，这也是婴幼儿手疤痕整形后经若干年后往往须再次整形的原因。但尽早进行手术治疗，术中切除松解彻底，保证皮片成活，术后早期进行功能锻炼，已取得良好临床效果。

[1] 张涤生.张涤生整复外科学[M].上海:上海科学技术出版社,2002:660.

[2] 肖晓兰,何有德,田晓冬,等.手部瘢痕的防治[J].实用医院临床杂志,2004,1(4):62-63.

[3] 陈向军,姚兴伟,温建廷,等.应用复合皮移植治疗小儿深度烧伤后瘢痕挛缩35例[J].内蒙古医学杂志,2007,39(8):994-995.

[4] 黄书润,张诚华,李小毅,等.手指掌侧瘢痕挛缩术后复发的临床分析[J].临床军医杂志,2003,31(3):53-53.