髋关节周围骨样骨瘤的CT引导下经皮旋切治疗

赵鹏 张希中 杨瑞民 梁秋冬

骨样骨瘤是一种良性骨肿瘤，多见于儿童及青少年。好发于长骨骨干，尤其是股骨近端，部分病灶邻近髋关节。以往的标准治疗方法为手术切除。因常规手术部分病例准确定位瘤巢较为困难，切除范围往往较为广泛，多需植骨，易发生病理性骨折，累及髋关节者易导致关节畸形，影响负重及正常发育，近几年提出以CT导引下经皮旋切骨样骨瘤替代传统的手术切除[1.2]。我科自2006年5月至2008年12月，共收治8例髋关节周围骨样骨瘤患者，均行经皮骨样骨瘤旋切术，取得满意的疗效，现将初步经验总结如下。

1 材料和方法

1.1 一般资料 本组8例，男5例，女3例，年龄8～28岁，平均年龄18.4岁。发病时间1.0～3.5年。发病部位；股骨近端5例，髋臼区2例，股骨头1例。全部患者均有典型的疼痛(夜间疼痛加剧)病史，均经X线片、CT或MRI证实， 影像表现典型。瘤巢大小为3～9mm(平均6.1mm)；使用的器械设备；CT机，麻醉机，旋钻，套筒和环钻，克氏针，消毒包，心电监护仪。手术前，CT室常规行紫外线消毒2h。

1.2 操作步骤 ①患者取仰卧位，建立静脉通道，接心电监护，监测呼吸、脉搏、血压。适当暴露出操作部位，用铅衣遮盖病人的非治疗区。行局部神经阻滞麻醉或连续硬膜外麻醉；②视瘤巢大小，对整个病灶区采用1～2mm薄层CT扫描，选择穿过瘤巢中心的层面，确定病灶部位，设计经皮穿刺点部位，进针方向，途径及深度，避开血管等重要结构；③用皮肤刀划开长约1cm左右皮肤切口，尖刀划破皮下组织，将导引用的穿刺针钻入瘤巢内；④在导引针的引导下，根据病灶大小，选择比病灶直径大约2～3mm左右的空心环钻，沿导引针将整个瘤巢切除，直至对侧骨皮质，取出整个病灶；⑤CT扫描复查确定已将整个瘤巢切除后，局部加压止血，约10分钟左右，观察无渗血可包扎伤口；⑥取出的病灶送病理检查。

2 结果

取出的病变组织经病理证实，7例为骨样骨瘤，1例慢性炎症。所有患者在治疗后当天或术后次日原来性状的疼痛消失，2例术后出现关节腔肿痛，分别于30h、64h后疼痛消失。患者的住院时间为4～7d。随访时间6～24个月，平均14.6个月。患者均无疼痛复发，关节功能1～2月后均完全恢复，恢复正常生活、工作。术后3个月复查CT显示局部皮质有修复，1年后复查CT显示皮质完全修复。所有病例均无关节感染等严重的并发症发生。

3 讨论

骨样骨瘤以股骨近端最为多见，直径多小于2cm，呈限制性生长倾向。疼痛可与体征、病灶不相符。多数患者可表现为局部疼痛，夜间加重，由于瘤巢内富含血管样结构，疼痛可被酒精等扩血管物质激发，关节周围的骨样骨瘤有邻近关节的关节刺激症状。

骨样骨瘤的治疗关键是瘤巢完整切除，但由于骨样骨瘤可以引起周围邻近骨骼不同程度的骨质增生，使得在手术过程中难以准确确定瘤巢的部位而需要将局部大块的骨骼切除，这时手术损伤较大。尤其是髋关节周围骨样骨瘤，因其为负重关节，病变周围解剖结构复杂，行常规手术切除往往会影响关节功能，甚至合并病理骨折，治疗效果难以令人满意。

CT是诊断骨样骨瘤最有价值的检查方法，可清晰显示局部皮质增厚，其内可见低密度瘤巢，有时瘤巢内可见高密度钙化点[3]。其最大的优点是比X线和MRI更为准确地显示瘤巢，可准确定位并区分瘤巢及其周围硬化带。这一优点在复杂的解剖部位作用更大。CT导引下经皮旋切骨样骨瘤属微创治疗手段，它结合了影像诊断学及常规外科手术的优点，具有定位准确、创伤小、合并症少，疗效确切等优点。1989年Doyle等就在CT引导下行经皮骨样骨瘤切除术并获得成功[4]，国内1996年此术开始应用于临床。目前骨样骨瘤的治疗方法已经发展为影像学(主要是CT)引导下的多种治疗方法，有乙醇注射治疗、碾磨、旋钻、热疗(如激光、射频)等。CT引导下经皮骨样骨瘤切除术治疗的关键是完全破坏瘤巢，周围骨质硬化区可以保留而不致肿瘤复发。只有将瘤巢完全切除或破坏时，才能彻底消除症状[5-6]。由于CT引导下的骨样骨瘤的旋切术是一种微创性治疗方法，其适应证很广，除了那些不适宜麻醉和有凝血障碍的患者，无其他的禁忌证。但是如果病灶较大(大于15mm)，或病变临近神经血管干，需要将其拨开者则不宜采用CT引导下经皮穿刺治疗。本组病例中，病灶均小于10mm，周围的无神经血管等重大的结构，而获得有效的治疗。

关节周围骨样骨瘤因其邻近关节，病程较长者常因关节活动受累导致下肢肌肉萎缩及关节活动障碍。常规手术创伤较大，难以进行早期康复锻炼，更易影响关节功能，CT导引下经皮切除骨样骨瘤因其微创，对关节周围结构损伤较小，更为适合髋关节周围骨样骨瘤的治疗。我们所进行的8例患者，除2例因关节肿痛于术后4日下床活动外，其余6例均于48小时后下床活动（不负重），关节功能1～2月后均完全恢复，恢复正常生活、工作。

总之，CT引导下的骨样骨瘤切除术是一种微创性治疗方法，具有损伤少、费用较低、治疗效果佳，有助于患者的早期康复等优点，同时可以获得病理结果，是髋关节周围骨样骨瘤首选的治疗方法之一。

[1]李子荣, 林朋, 张雪哲, 等. CT引导下经皮磨除肢体骨样骨瘤[J].中华骨科杂志2000, 20(8): 480-482.

[2]丁晓毅, 徐健强, 陆勇, 等. CT引导下经皮穿刺切除骨样骨瘤[J].介入放射学杂志2005, 14(3): 480-482.

[3]孟悛非, 肖利华, 陈应明,等.骨样骨瘤的影像学诊断[J]. 中华放射学杂志2003, 7(37): 615-619.

[4]Doyle T, King K. Percutaneous removal ofosteoid osteomas using CT contral. Clin Radiol,1989, 10: 514.

[5]Lindner NJ, Ozaki T, Roedl R, et al. Percutaneous Radiofrequency Ablation in Osteoid Osteoma[J]. J Bone Joint Surg, 2001, 83(1): 391-396.

[6]张雪哲, 陆立, 王武, 等. CT引导下经皮切除骨样骨瘤[J]. 中华放射学杂志, 1998, 33(8): 547-54.