血液灌流抢救大剂量盐酸泰尔登中毒1例

赵丽 肖俊营

血液灌流(HP)是血液净化方法之一，通过体外循环，让血液通过一个净化灌，清除内源性或外源性毒素，使血液净化。临床常用来抢救急性药物中毒。盐酸泰尔登化学名称氯普噻吨，是临床常用的抗精神病药物，适用于治疗带强迫状态或抑郁情绪的精神分裂症、焦虑性神经症以及更年期抑郁症等。我科在临床工作中采用血液灌流抢救大剂量泰尔登中毒1例，收到满意疗效，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 病例摘要 患者女性，32岁，因服盐酸泰尔登400片于2008年4月2日入院。既往抑郁症病史5年，平素口服此药物维持。该患者于夜晚服药，凌晨家人发现时意识不清，唤之不醒，且枕边发现盐酸泰尔登药瓶4瓶，家人遂送至我科。估计服药时间已达12小时以上。入院后抽搐1次，四肢僵硬，咬牙，吐沫，双眼上翻，呈现癫痫大发作状态。查体：体温36.2℃，血压测不出、脉搏121次/分、血氧饱和度40%。深昏迷状态，双侧瞳孔缩小，对光反射迟钝，颜面口唇发绀，呼吸表浅，双肺呼吸音粗糙，四肢无自主活动，双侧巴氏征(-)。心电图报告：窦性心动过速。诊断：氯普噻吨中毒。立即气管插管，机械辅助通气，同时建立静脉通道，应用地西泮10～20mg/次，缓慢静脉注射，成人不大于5mg/min。必要时20～30min以后可以重复应用，或以2mg/min速度静脉点滴，或应用苯巴比妥钠：成人0.1～0.2g肌注，同时给予营养神经，抑酸，保护胃粘膜，保肝，补液等常规治疗。控制病情后(抽搐停止)，常规检测血常规、凝血四项、肝功等。进行血液灌流治疗。

1.2 方法

(1)血液通道：股静脉穿刺留置管；

(2)设备：采用广州产JPUS-1单泵血液灌流机、血液循环管路及灌流灌，灌流器采用珠海丽珠医用生物材料有限公司生产的HA330型树脂灌流器；

(3)血液灌流循环装置：①管路连接；②用1升生理盐水(含肝素1250u)慢速(50～150ml/min)冲洗，冲洗过程中，使灌流罐静脉端朝上，尽量排出循环中的气体，最后快速(200ml/min)冲洗；

(4)肝素化：首剂肝素60mg，后每小时维持量8mg,最后30min停肝素泵，每次肝素总量72mg，并监测部分凝血活酶时间(APTT),使之达到正常值的1.5～2.0倍；

(5)血流速及灌流时间：打开血泵，流量120ml/min,慢慢调整至180ml/min;持续1.5～2.0小时。终止术后常规用鱼精蛋白对抗。

2 结果

入院后共进行2次血液灌流，中间间隔10小时。HP前肝功检验结果为AST2013u/L，ALT3205u/L，GGT1965u/L,总胆红素为121μmoL/L，尿胆原(+)，直接胆红素为55.3μmoL/L提示药物性肝炎。第1次灌流后患者意识恢复，呈嗜睡状态，自主呼吸恢复平稳，拔管撤机成功。血压升至100/50mmHg,心率96次/分，体温37.9℃，睑结膜轻度黄染。第二次灌流后第二天复检肝功：AST203u/L。ALT332u/L，GGT34μmoL/，继续治疗7天后出院，复查肝功正常。

3 讨论

氯普噻吨为硫杂蒽类抗精神病药物，药理作用通过阻断脑内突触后多巴胺受体而发挥抗精神病作用，也可抑制延脑的化学感受区发挥止吐作用；还可抑制脑干网状结构上行激动系统，发挥镇静作用；并有抗抑郁及抗焦虑作用；与氯丙嗪药理作用相似，抗精神病作用不及氯丙嗪。但镇静作用较氯丙嗪强，抗肾上腺素作用及抗胆碱作用较弱[1]。药物动力学表明，本药口服易吸收，血药浓度达峰值时间为1～3小时，具有脂溶性，可透过血脑屏障，主要在肝脏代谢，肾脏排泄，半衰期为30小时，肌肉注射后作用时间可达12小时以上[1]。主要副作用为直立性低血压、嗜睡、心动过速、肝损害、中性粒细胞减少及皮疹等。国外曾报道对中枢神经系统损害可导致肌张力障碍、静坐不能、类帕金森综合征等反应，大剂量可引起头痛、失眠、嗜睡、意识模糊、癫痫发作等[2]。

从患者入院时检查可以看出药物不良反应在症状和体征上均得到体现。患者处于休克深昏迷状态，只有迅速有效的清除毒物，才是挽救患者生命的最佳途径，单纯依靠药物和患者自身的代谢或排泄，短时间内难以清除毒物，尤其心、脑、肝、肾等主要组织脏器长时间处于低灌注状态，对组织和各个脏器的损伤不言而喻，极易进展为多脏器功能不全。通过实施血液灌流的方法，及时有效地挽救了患者的生命。

从灌流前后生化检验结果可以看出，血液灌流对急性肝功能衰竭治疗作用是显而易见的。有关资料表明，HP对于肝衰竭患者血中芳香氨基酸类，硫醇有机酸酚类和中分子代谢药物也有显著的吸附作用。近几年，HP在治疗急性肝功能衰竭方面的作用引起人们的注意，国内杭州市第六人民医院使用活性炭灌流器治疗肝昏迷患者，症状得到改善[3]。

HA330型树脂灌流器表面积大，容量大，吸附速度快，是吸附毒物的理想材料。HA330型灌流器中的吸附剂由苯乙烯、二乙烯苯形成的高分子聚合物，中性大孔树脂。对于分子量在500～5000道尔顿的中分子物质、脂溶性和代谢过程中血浆蛋白结合率高的物质有较强的吸附能力。在清除毒物的作用方面强于其他血液净化技术，特别适用于血液灌流。

硫杂蒽类抗精神病药物进入体内后，以肝、肾、脑、脂肪等组织浓度较高。由于血液灌流能直接清除血液中毒物，使血液中药物浓度很快下降，肝、肾、脑、脂肪等药物浓度较高的组织再释放入血中，血液中药物浓度再度升高。因此，采用间隔一段时间再次进行血液灌流，使血液中药物浓度不断下降，直至使血药浓度达到安全范围内。值得注意的是，灌流进行2小时左右时，树脂灌流器吸附的毒物与药物已基本饱和，继续灌流容易使已吸附的毒物再次释放入血。

活性炭灌流器生物相容较差，破坏血小板，灌流前后需要监测血小板，国内现已几乎不用。

采用血液灌流救治大剂量盐酸泰尔登中毒可以证实，血液灌流对清除血液中具有脂溶性硫杂蒽类抗精神病药物以及由此导致的急性肝功能衰竭的治疗作用是安全可靠的，是救治急性药物中毒的有效方法，值得临床推广应用。

[1]张象麟.药物临床信息参考[M].2004版.四川科学技术出版社,2004:935-936.

[2]陈新谦,金有豫,汤光.新编药物学[M].15版.北京:人民卫生出版社,2004;242-243.