闭合性十二指肠损伤26例诊治体会

王春生

闭合性十二指肠损伤在临床上相对少见，但由于其位置深在，解剖部位复杂，伤后常伴有其他脏器损伤，其误诊率及并发症的发生率较高[1]。我院自2008年6月～2009年7月收治26例闭合性十二指肠损伤患者，现将治疗体会报道如下。

1 临床资料

本组26例中，男20例，女6例。年龄11～64岁。其中车祸伤14例，坠落伤6例，上腹部撞击伤3例，挤压伤3例。伤后就诊时间2h～11d。十二指肠水平部8例，球部4例，降部16例。合并其他脏器损伤18例，合并肝破裂3例，脾破裂4例，胰腺损伤2例，肝脏损伤4例，小肠损伤3例，小肠及肝脏合并损伤4例。全组病例均有腹痛，疼痛位于右上腹或伴有右腰部疼痛，伴有恶心、呕吐、腹胀等消化道症状。全组26例均行手术探查明确诊断并予处理。手术方式：单纯十二指肠修补18例，十二指肠空肠Roux-Y吻合3例，十二指肠憩室化3例，胰十二指肠切除术2例。所有病例均放置腹腔引流管或腹膜后引流管引流。术后十二指肠瘘4例，死亡2例。

2 讨论

2.1 诊断 十二指肠损伤是一种严重的腹内伤，伤后24h内手术处理可获得满意疗效，反之则死亡率增加，能否早期诊断和及时治疗是十二指肠外伤治疗成功的关键。仔细的查体和对患者全身和局部情况的综合分析仍是术前诊断的主要手段。有以下情况时应高度重视十二指肠损伤的可能[2]：①上腹部外伤伴腹膜刺激征，应考虑有十二指肠的损伤，应及时行腹穿和X线检查；即使阴性，也不能轻易排除十二指肠损伤；②伤后右上腹、右腰部疼痛，右腰部压叩痛，血性呕吐物、血压下降等；③腹腔穿刺抽出含胆汁的液体；④腹部X线平片、CT常可见右肾及腰大肌周围积气、腰大肌影模糊，膈下可有游离气体；⑤严密观察下，可用稀释后的泛影葡胺口服后透视，发现有造影剂外渗者。对具有上述征象者，应及时剖腹探查，术中若发现上腹部腹膜后血肿、胆汁染色、气肿，应打开十二指肠侧腹膜，充分显露十二指肠全程，以免遗漏损伤。

2.2 治疗 闭合性十二指肠损伤强调术前全身、局部体格检查及必要的辅助检查、果断及时地手术探查、合理的术式选择，对于减少并发症、降低病死率具有重要意义。十二指肠外伤治疗的成功关键在于早期处理，应及时剖腹探查，不必过分强调术前确诊[3]。应在保证患者生命的前提下以简单而有效的方法来恢复肠道的连续性。术式选择应根据十二指肠损伤的部位、裂口大小、受伤后距手术时间的长短、腹腔污染情况而定[4]。其基本原则为：①缝合修补肠壁裂口；②十二指肠腔造瘘减压或转流旷置术；③充分引流。单纯缝合修补术：适用于创伤8h内的早期病例，裂口小、局部炎症水肿较轻者，本组行单纯分层修补术12例、单纯全层修补术6例。十二指肠裂口与空肠行Roux-Y吻合术：十二指肠空肠Roux-en-Y吻合术，该术式适合于十二指肠损伤较严重、缺损大、创缘不整齐，单纯修补困难者，尤其适用于靠近十二指肠乳头或合并乳头胆管损伤者。十二指肠憩室化术：该术式适合十二指肠损伤较严重、破口大、第二段几乎完全断裂、创缘不整齐、组织水肿明显或十二指肠多处破裂，缝合导致术后狭窄或瘘，或合并胰头损伤者。对十二指肠降部严重损伤合并胰头严重损伤且均不能修复的病例行胰十二指肠切除手术。该术式创伤大，死亡率极高，一般病例应尽少采用。无论采用何种治疗手术方式，都必须做到彻底清创，充分的十二指肠内容转流或减压与腹腔引流。尤其是十二指肠减压不可忽视。同时术后应选用有效的抗生素，维持水、电解质平衡，加强营养支持治疗。

总之，对于十二指肠损伤患者，选择合理的手术方式、有效的十二指肠减压和术后肠外营养，维持水、电解质平衡是提高早期诊断率的关键。

[1]白祥军,唐朝晖.多发性胰十二指肠损伤的临床诊断和处理原则[J].临床外科杂志,2006,14(12):764-765.

[2]刘春林,许传波,李君,等.十二指肠损伤诊治的探讨[J].齐鲁医学杂志,2003,18(1):60.

[3]吴阶平,裘法祖.主编.黄家驷外科学[M].5版,北京:人民卫生出版社,1992:1025.

[4]李俊东,魏霆.外伤性十二指肠损伤的诊断与治疗[J].中国普通外科杂志,2000,9(5):403-404.