股骨干骨折内固定术后迟发性感染的临床研究

杨元疆 文新堂 田彭荣

股骨干骨折是临床上最常见骨折之一，由于股骨周围肌肉强大，故此类骨折的骨折端易明显移位，属于非稳定骨折，因此进行开放复位内固定是治疗股骨干骨折端有效手段。随着骨科内固定器械的广泛使用，骨折内固定术后感染愈发突出。据统计，平均大约有5%的骨折内固定术后发生感染。是一种非常严重的并发症，是骨折不愈合的一个重要原因，一旦发生将严重影响患肢功能。严重者甚至能导致残废和截肢[1]。2002年～2006年我科治疗股骨干骨折内固定术后不典型感染患者8例，经过积极治疗，术后恢复良好。现将研究结果报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 8例患者中，男6例，女2例。年龄19～54岁，平均32岁。致伤原因：车祸伤2例，重物压砸伤3例，坠落伤3例，均为闭合性骨折，所有患者均无糖尿病等慢性基础性疾病，无长期使用激素或抗生素史。所有患者曾伤后4h～6d行切开复位内固定术。动态X线显示内固定位置无变化，骨不连接。骨折端出现吸收及轻微硬化现象，骨折间隙增大，有骨膜增殖反应。

1.2 治疗方法 所有患者均进行早期病灶清除，对髓腔内外包括死骨断端的髓腔，进行彻底的病灶清除，彻底清除髓腔内的炎性肉芽组织、瘫痕及脓液。持续灌洗24h。6例患者取出内固定物，术后胫骨结节牵引，维持对位对线。6w后取出牵引，改用外固定架固定。所有患者根据细菌配药药敏试验选用敏感抗生素，使用时间为4w～15月。

2 结果

手术治疗过程中，局部有不同程度的肉芽组织增生以及稀薄渗出物。细菌培养:8例患者中6例细菌培养阳性，3例为混合感染。其中大肠杆菌3例，金黄色葡萄球菌2例，铜绿假单胞菌1例，阴沟肠杆菌1例，鲍曼不动杆菌1例，表皮葡萄球菌2例。药敏试验：所有G-杆菌除了l例鲍曼不动杆菌对亚胺培南耐药外，均对美罗培南、亚胺培南敏感。所有G+菌对万古霉素、替考拉宁均敏感。

经过手术和抗生素治疗，8例患者骨性愈合出院，迄今为止，所有病例无1例复发。2例顺利取出内固定。5例患者经5年随访，可正常行走。

3 讨论

手术内固定是临床治疗股骨骨折的主要手段，有效的内固定能使骨折解剖复位，恢复良好血供，符合生物力学要求，从而使受伤肢体迅速恢复。感染是骨折内固定术最严重的并发症。有报道称内固定感染发生率可达5%～20%。按照感染发生的时间，可分为急性感染和迟发性感染[2]。前者通常是由于手术创伤或体内其他部位的细菌感染所致。而迟发性感染是指骨折内固定后切口一期愈合，拆线后2w～2年内发生的局部感染，包括浅表感染、深部感染及骨髓炎三类。是在内固定松动、脱落断裂或电解性炎症等损伤周围组织使局部抵抗力下降后，术中的细菌活化后引起感染。因为毒力低，发展慢，起病隐匿，无明显全身症状，在诊断上有一定的困难。

在本文研究的8例患者中，除了2例有轻微的酸胀感、深部疼痛外，所有患者并无明显的窦道形成以及全身发热等中毒症状。X线下表现为软组织肿胀阴影，骨折端有不同程度的吸收现象，内固定物结构不良等改变。穿刺培养显示以低毒性菌株为主，如表皮葡萄球菌。这些细菌属于条件致病菌，当它达到一定的数量和毒力时，即成为致病菌而引起术中将这些细菌带入切口，由于术后抗生素的常规使用，它们暂时性受到抑制或因对抗生素不敏感而保存下来，成为潜在传染源。迟发感染细菌可分泌细胞外基质黏附于内固定物表面，形成一层生物膜，使得细菌逃避机体的免疫系统和抗生素的作用而造成持续感染不愈。另外，由于组织相容性原因，内固定物周围常存在炎性反应和渗出，成为细菌生长的温床[3]。在这种情况下，我们在治疗过程中，通过取出内固定，并行彻底清创、局部灌洗和选用敏感抗生素治疗。在感染被控制后，骨折端萎缩，一般已经没有自然愈合能力，需要二期行稳定的内固定并进行植骨。两次手术间隔的时间常规为3～6个月[4]，治疗方法和一般的术后感染无明显区别，关键是在于炎症的控制情况。

骨折内固定术后感染治疗十分困难，因此预防非常重要。围手术期措施包括：闭合性骨折应待肿胀消退后再行内固定治疗；开放性骨折要严格彻底清创；严格无菌操作，尽量减少切口暴露时间；感染预防用药应在术前1h内，静脉给予足够量的抗菌药物[5]。

[1]Crist BD,Della Rocca GJ,Murtha YM.Treatment of acute distal femur fractures[J].Orthopedics,2008 Jul,31(7):681-690.

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[5]贺利民,向在永,陈晓瑞,等.抗感染药物临床应用指南[M].郑州:河南大学出版社,2001:173.