胫骨平台骨折内固定术36例护理体会

姜静

胫骨平台骨折约占全身骨折的4%，且近年来发病率有上升的趋势。胫骨平台骨折是指胫骨上端与股骨下端接触的面发生骨折，该部位骨折涉及负重关节面，可由间接暴力或直接暴力引起。它的特征是膝关节上胫骨干骺端具有典型的不同程度的压缩粉碎性骨折，有高度的不稳定性，关节软骨的原发性损伤以及永久性关节面不平整，这会直接导致膝关节疼痛、肿胀、不稳和功能障碍[1]。为使患者早日康复，除给予及时合理的治疗外，加强围手术期的护理也很重要。现将我科2006年1月～2009年6月的36例胫骨平台骨折患者的护理体会总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组胫骨平台骨折患者36例，男24例，女12例；年龄21～70岁，平均43.2岁；闭合性损伤31例，开放性损伤5例；左侧10例，右侧26例；交通伤15例，砸伤10例，坠落伤7例，其他损伤4例；合并其他骨折12例，合并内脏破裂10例，合并前交叉韧带止点骨折4例，合并半月板损伤7例，合并侧副韧带损伤5例；骨折按 Schatzker分型: I型11例，Ⅱ型7例，Ⅲ型7例，Ⅳ型6例，V型2例，Ⅵ型3例；受伤至入院时间为3h～5d；所有患者均在腰硬联合麻醉下行切开复位钢板螺钉内固定术。

1.2 结果 采用Rasmussen评分法[2]：根据膝关节疼痛、行走能力、伸膝、关节活动度及关节稳定性5个方面对膝关节功能进行评估(总30分，优：＞27分；良：26～20分；可：19～10分；差：9～6分)。本组优24例(66.7%)、良7例(19.4%)、可5例(13.9%)，优良率86.1%。所有病例均未发生术后感染及并发症。

2 护理措施

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 胫骨平台骨折多为高能量损伤，患者常存在各种心理问题，对治疗和护理缺乏正确的理解和配合，对于这种患者应给予更多的关心和爱护，尊重患者，及时给予耐心细致的解释和安慰，注意观察患者的心理反应，用鼓励性语言对患者进行指导，使其树立信心，取得配合[3]。手术时间的延搁可导致并发症增加，提倡早期手术。许多家属和患者担心疼痛、术后出血、并发症等问题，害怕手术。护士要向家属及患者讲明各种治疗方法的利弊，消除患者对手术的顾虑，避免错过手术治疗最佳时机，帮助患者树立信心，使其积极配合治疗。

2.1.2 患肢制动 为减轻局部出血、疼痛和肿胀，常将患肢制动并抬高，或采用局部冷敷和绷带加压包扎，包扎的方向与受伤机制的方向相反。用石膏外固定时，膝关节要置于功能位。将膝关节置于屈曲30°左右，以减轻股骨髁对胫骨平台的压力。

2.1.3 预防感染 防止感染是手术成功的关键之一。术前皮肤清洁备皮，术前30min静点抗生素。同时加强营养，改善患者体质，增强抵抗力，防止呼吸道、泌尿道并发症。创面敷料保持清洁、干燥，若有污染及时更换，严密观察体温及伤口渗血、疼痛情况，根据医嘱使用抗生素，使用时现配现用。

2.1.4 合并症的治疗与护理 原发性高血压病例危险性较大，要明确高血压的原因和类型。降压药的选择既要高效降压，又要为麻醉创造条件。对有糖尿病病史患者术前严格饮食控制及应用降血糖药物。对肺部疾病患者行肺功能测定和抗炎治疗，对冠心病患者更要做好充分准备。术前可请相关科室会诊。胫骨平台骨折易合并腓总神经损伤，为促进其恢复，每日定时按摩患区肌肉皮肤，增加应力刺激，促进神经功能早日恢复。

2.2 术后护理

2.2.1 术后观察 手术是在腰硬联合麻醉下进行的，患者回房后应去枕平卧6h，头偏向一侧以利呼吸道分泌物排出，保持呼吸道通畅，鼻导管给氧2～3L/min，抬高患肢，将膝关节要置于功能位，严密观察生命体征变化。

2.2.2 术后心理及疼痛护理 及时反馈手术情况，护士恰当地告知手术情况，注意多传达有利信息，减轻患者的疑虑。术后随着麻药的消退，患者伤口开始疼痛，出现烦躁不安和痛苦，要及早告知术后24h内切口最痛，48h后即明显减轻，教会其放松的方法，必要时可遵医嘱适当使用有效、安全的镇痛剂。

2.2.3 预防深静脉血栓护理 术后为了防止深静脉血栓形成，既指导家属从踝关节向膝关节挤压腓肠肌，使肌肉处于被动活动状态，促进血液回流。同时，使用低分子肝素钙2500u皮下注射，每日1次，共7d。

2.2.4 引流管护理 为防止切口内渗血积聚造成血肿而发生感染，切口内放置引流管，保持引流管通畅，减少局部受压，以影响静脉回流，负压吸引器维持在1/3左右，负压过大、过度吸引会造成伤口出血增多，一般在术后24～48h内拔出引流管，及时准确记录引流量。

2.2.5 功能锻炼

2.2.5.1 被动锻炼 使用镇痛泵的术后第1天即可行膝关节CPM功能锻炼，但锻炼应循序渐进。一般前3天0～30°，第4～8天0～50°，第9～14天逐步达到0～90°。放置引流管的使用CPM时必须夹闭引流管，以防负压造成引流液反流。

2.2.5.2 主动锻炼与被动锻炼相结合 CPM机主要是关节被动活动，但在CPM停机期间，应主动进行患肢股四头肌的功能锻炼[4]，等长收缩：患者仰卧位，行足背伸或跖屈活动；等张收缩：患者仰卧位做直腿抬高，或患者坐床边做屈膝关节，这有助于日后肢体肌力的早日康复。

3 出院指导

对患者及家属宣教骨折与康复的有关知识、功能锻炼方式。出院后继续加强功能锻炼，但必须遵循“早活动、晚负重”的原则。一般术后第1天就可在指导下开始CPM被动活动，以后逐渐适应不负重的主动功能锻炼。负重要等到骨折完全愈合才可以，以防关节面骨折块再塌陷造成创伤性关节炎的发生。定期复查，根据复查结果，由扶拐不负重向逐步负重行走过渡直至康复。功能康复锻炼是艰苦的，要持之以恒。患者出院后要定期对其随访，不断地鼓励患者树立康复信心，最大限度地调动其康复的积极性，并与之密切配合，了解患者和家属是否按照康复治疗小组制定的家中康复计划实施，才能取得预期的康复效果。若病情许可，术后3d可协助患者下床活动，扶双拐，患肢不可负重。

[1]荣国威,王承武.骨折[M].北京:人民卫生出版社,2004:906-908.

[2]王宝军,高化,李亚东,等.胫骨平台骨折手术治疗的中远期疗效分析[J].中华骨科杂志,2009,29(8):754-759.

[3]张娉霞.23例胫骨平台骨折术后患者的康复护理[J].现代临床护理,2009,8(7):47-48,34.

[4]张秀美,孙士英,刘茹,等.康复指导对胫骨平台骨折患者膝关节功能的影响[J].齐鲁护理杂志,2006,12(4):55.