四肢骨折不愈合的交锁髓内钉治疗

向俊宜 赵文韬 黄若景

1968年德国著名骨科专家Küntscher引进髓内钉技术治疗股骨干骨折，被广泛接受后，髓内钉技术不断发展，在欧美发达国家治疗管状长骨骨折已十分普遍[1]，其应用范围也有所扩大，不仅仅治疗骨折。交锁髓内钉治疗四肢管状长骨骨折具有防止骨折旋转及短缩的功效又便于病人早期的功能康复，临床上被广泛采用。本院自2001年6月～2009年6月，应用交锁髓内钉治疗四肢骨折术后不愈合58例，取得了良好的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者58例，平均年龄38.5岁(19～65岁)；男32例，女26例。其中股骨不愈合28例，其中股骨远端13例；胫骨不愈合19例；肱骨不愈合9例；尺桡骨不愈合2例。股骨采用顺行或逆行交锁髓内钉；胫骨采用交锁髓内钉；肱骨采用顺行交锁髓内钉；尺桡骨使用交锁髓内钉。骨折部位无骨缺损或畸形者施行闭合穿钉，骨折端有骨缺损、畸形或髓腔明显硬化闭塞者行切开交锁髓内钉固定及自体骨移植。所有病例均使用扩髓技术。

1.2 手术方法 股骨不愈合顺行交锁髓内钉治疗多采用硬膜外麻醉。术前摄双侧股骨全长正侧位X线片，了解股骨长度及髓腔直径，以便选择长度及直径适宜的髓内钉。术中以骨折处为中心，行股外侧切口，从原切口经股外侧肌间隙进入骨折处，凿通髓腔，尽量不剥离骨膜以保护血液供应，取出原内固定物，用咬骨钳或骨刀清理出废用骨痂，在原骨折线处打开骨折端，清除骨折端硬化骨及软组织，开通骨髓腔。根据骨折部位处的髓腔大小，适当扩髓。一般情况下，扩髓后的骨髓腔比选中的髓内针直径1mm为适宜，再取大转子上方切口，经臀肌间隙进入，显露犁状窝，扩髓器由此引出，复位骨折，顺行打人髓内钉，长度要求钉上端，露出转子上窝约1．0～1．5cm，远端可达髌骨上缘。在C形臂X线机透视定位下完成经皮穿入交锁螺钉固定，然后轻轻倒打嵌入器使骨断端加压，断端再用两枚交锁螺钉固定，将取出的正常骨痂植入骨折断端缺损处，再取髂骨条植入，并将扩髓后带骨质的骨髓也一同植入断端。用生理盐水冲洗术区，放置引流管，逐层缝合切口，引流管外接负压吸引器。

股骨不愈合逆行交锁髓内钉治疗麻醉与术前准备同前。术中通过大腿下端外侧切口取出原内固定物，断端处理同前，患肢屈膝30°～50°，作髌韧带前方正中切口6cm，经髌韧带进入膝关节腔，逆行髓内钉进钉点在股骨纵轴的延长线与髁间窝的交点，恰在后十字韧带在股骨附丽点的前0.5cm，扩随同前，插入带瞄准器的髓内钉，先安装2枚髓内钉远端锁钉，再安装近端2枚锁钉，拆除瞄准器，上钉帽，检查骨折的稳定性及关节活动情况，断端缺损处植骨同前，闭合切口，引流管外接负压吸引器。

胫骨不愈合交锁髓内钉治疗麻醉与术前准备同前。术中根据胫骨下段局部皮肤条件选择切口，取出原内固定物，断端处理同前，取髌下正中切口，劈开髌韧带，暴露进针点，扩随同前，置入髓内钉，应用定位装置安装远近端锁钉，断端缺损处植骨同前，闭合切口。

肱骨不愈合顺行交锁髓内钉治疗采用全麻或臂丛阻滞麻醉，经原切口进入或前外侧切口进入。仔细分离瘢痕组织，注意保护和探查分离减压桡神经，小心取出原内固定物，断端处理同前自肩峰至肱骨大结节顶端切开暴露进针点，扩髓同前，安装髓内钉，然后依次安装近、远端锁钉。断端缺损处植骨同前，闭合切口。

尺桡骨不愈合交锁髓内钉治疗采用臂丛阻滞麻醉，原切口进入路取出原内固定物，断端处理同前，髓内钉植入法：桡骨骨折在桡骨远端Lister结节尺侧开孔，扩髓同前，安装髓内钉，然后依次安装近、远端锁钉。尺骨骨折于肘后正中尺骨鹰嘴远端开孔，扩髓和交锁钉固定方法同桡骨髓内钉固定术。断端缺损处植骨均同前，闭合切口，引流管外接负压吸引器。

1.3 术后处理 术后不需要外固定，患肢抬高20°～30°，切口处如有负压引流于48～72h拔除，术后第4天行患肢肌肉收缩锻炼，2周后应进行相应功能锻炼，3周后可自主练习邻近关节功能，同时加强营养，口服强筋健骨药品及食品。1.5～2个月后可进行轻度负重活动，2.5～3个月可拔出近端交锁螺钉，使骨折端变为动态固定，刺激骨痂生长。骨折愈合标准为纵轴无叩痛，患者可不借助任何支具独立负重活动，X线示骨折线模糊伴连续骨痂形成。

2 结果

原发骨折为粉碎性36例；内固定选择不当28例；操作技术不当19例；断钉、弯钉21例；其它7例。术后平均随访时间38月(12～60月)，48例获骨性愈合，平均愈合时间8月(6～11月)；余下10例中，延迟愈合3例，不愈合2例；再骨折2例。相邻关节功能：股骨干4例伴膝关节活动受限，且均为多次手术患者；股骨远端有4例术后膝关节不同程度红肿、渗出，6例膝前痛，3例膝关节活动受限。胫骨：膝前痛5例，膝关节活动受限定3例，踝关节活动受限3例。肱骨：肩关节痛、活动受限2例。2例尺桡骨不愈合交锁髓内钉治疗后均获良好愈合，无相邻关节功能障碍。

3 讨论

交锁髓内钉与钢板一样在临床上治疗各种类型长骨干骨折，越来越发挥重大的作用。然而两者具有许多不同之处，钢板固定为偏心性固定，髓内钉固定属于新型的中心性固定，其固定作用更强于偏心性者，以及在操作时对骨折局部软组织破坏较轻，显示出了其本身的优越性，因此具有较高的使用价值。可应用治疗骨折、骨肿瘤切除、骨延长，也可治疗骨折不愈合[2]。

近年来，随着我国工业及交通等事业的快速发展，高能量、高速度损伤逐渐增多，造成粉碎性的四肢长骨骨折，同时常并发其他严重的损伤；进行手术时，内固定器材的选择不当及手术操作的失误都是造成骨折不愈合的主要原因。本组58例，其中股骨不愈合28例，其中股骨远端13例；胫骨不愈合19例；肱骨不愈合9例；尺桡骨不愈合2例。运用外固定架固定四肢管状长骨骨折，生物强度不够，骨折断端不够稳定；采用钢板内固定，易造成螺丝钉、钢板断裂，易起电解反应，为了使骨折断端更好的解剖复位需要过多暴露骨折断端，加重破坏了断端软组织与局部的血运，也容易造成医源性的神经损伤，如肱骨骨干的骨折；普通髓内针无法控制骨折端旋转，造成旋转移位和重叠移位，骨折稳定性及牢固性较差，况且外伤后易折弯。这些均是造成四肢管状长骨骨折不愈合的原因。然而交锁髓内钉却克服了以上固定技术的不足，在生物力学上能满足了行动时轴向压力和轴向应力的功能，具有很好的抗旋转、抗弯曲应力的要求。髓内钉置于髓腔内，位于骨骼中轴，解决了钢板偏向固定，且易弯曲的缺点，在骨折不愈合初期，交锁髓内钉实现了坚强的三维固定，能为骨折愈合创造稳定的必要条件。2.5个月后可将静态骨折固定变为动态骨折固定，使骨折处获得了有效的应力刺激，使骨痂生长速度变快，促进了骨折的愈合[3]。

术中应注意动作轻柔，特别是扩髓时，防止骨干破裂造成医源性损伤，所以必要时在C形臂X线机透视定位下完成，进针点保证准确，否则偏心、剪切应力会增大。清理断端时要彻底清除断端的软组织，要去除硬化而无血运的骨组织，应注意：去除的硬化骨不能再次植入骨折断端。可取髂骨骨条同时植入，也可将清除的骨痂及扩髓带出的骨髓同时植入，这些骨质属新鲜骨，有刺激骨骼生长的作用，也是骨骼愈合不可缺少的条件。骨折处复位时，应尽量少的剥离骨折断端的骨膜，减少对骨折区域血运的影响[4]。术后早期训练肌肉收缩功能，2周后应进行功能锻练，3周后应在不负重下行关节功能练习，陈旧骨折愈合相对时间要长，故练习负重时要先根据X线片视情况而定。

当然交锁髓内钉也不可避免地存在一些缺点：交锁髓内钉价格较为昂贵，手术的操作技术要求高，特别是远端锁定较为繁琐，如桡骨插入主钉时，可能会穿破背侧的皮质骨或劈裂远端的骨折块，对于髓腔过小的患者，也不必强求扩髓和使用髓内钉。

综上所述，骨折不愈合虽有各种原因，有因软组织嵌入导致骨折不愈合；有清创时造成的较大的断端骨块缺损，导致骨折不愈合；有多发骨折患者，骨愈合营养不足，导致的骨折不愈合；但不论什么原因所致的骨折不愈合，再次手术固定器材都应首选交锁髓内钉。因为它可以动静结合的原则固定骨折，使骨折既稳定又能使断端产生一定的应力刺激，符合现代生物固定的理念。同时骨折断端原位骨痂，扩髓产生的带骨质的骨髓及髂骨条的应用，也是不可缺少的条件，所以治疗陈旧性四肢管状长骨骨折不愈合交锁髓内钉应为首选。

[1]吴岳嵩.禹宝庆.现代髓内钉外科学[M].上海:第二军医大学出版社,2003:3-15.

[2]肖义陂,杨勇.交锁髓内钉治疗24例术后骨不愈合的体会[J].实用中西医结合临床,2005,5(3):57.

[3]段永壮,朱小雷,王增涛,等.分叉交锁髓内钉治疗肱骨干骨折不愈合的疗效分析[J].中国矫形外科杂志,2006,14(14):1067-1069.

[4]苏明海,赵红军,王进,等.交锁髓内钉治疗前臂骨不连及延迟愈合[J].临床骨科杂志,2007,10(3):257-258.