24例先天性白内障的手术治疗探讨

唐阳明 徐云立

先天性白内障是严重影响患儿视觉发育的疾病，多是由常染色体显性遗传或孕期母体、胚胎的病变对胚胎晶体造成损害而致，少数患儿在出生后逐渐形成或明显加重。先天性白内障多为双侧，有些除有晶体混浊以外，还有全身及其他眼部的异常。现对2006年6月～2009年1月来我院就诊的24例(38只眼)先天性白内障的手术患者的临床资料进行分析，总结如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料 选择2006年6月～2009年1月来我院就诊的先天性白内障患者24例(38只眼)，其中男性16例，女性8例。年龄最小4个月，最大6岁，平均年龄3.3岁。24例患者中17例是双眼发病，7例是单眼发病。不满1岁～1岁8例，占患病总数的33.3%，1～3岁6例，占患病总数的25%，3～6岁10例，占患病总数的41.7%。其中绕核性白内障4例7眼，全白内障10例14眼，膜性白内障5例9眼，前极性白内障3例5眼，后极性白内障2例3眼。其中8例(16只眼)伴眼球震颤，2例(2只眼)合并先天性虹膜部分缺损，5例(5只眼)伴斜视。患儿视力从仅有追光现象而无视物目标至0.1不等。

1.2 治疗方法 所有患者均在基础麻醉加表面麻醉下施行手术，术前使用美多丽滴眼三次，充分散大瞳孔。术中做颞上方3.0mm角巩膜缘隧道切口，内切口在透明角膜内1mm，穿刺进入前房后注入黏弹剂，用截囊针行直径5.5mm连续环形撕囊，并在角膜缘3点位做1.5mm辅助切口。用bss进行囊下及层间水分离后，双手利用i/a系统与辅助钩在囊袋内操作,吸除软核与皮质，皮质吸除干净后，运用注吸器头打磨后囊膜。如需一期植入人工晶体，则囊袋内植入肝素处理的折叠式人工晶体，人工晶体度数以欠矫10%～20%不等。清除黏弹剂后行卡米可林缩瞳，并行侧切口水密闭，10/0尼龙线缝合主切口1针或无需缝合。术毕，涂典必殊眼膏。

2 结果

2.1 术后情况 检查合作13例(21眼)，视力＞0.5有(10眼)，视力＞0.3者(7只眼)，视力＞0.05有(3眼)，视力无明显改善＜0.05者(1眼)。其中伴眼球震颤2例，斜视2例，视力均＜0.05。11例患者检查不合作。

2.2 检查情况 前房反应、虹膜后粘连、人工晶体夹持情况，所有人工晶体植入术后均未发生晶体夹持情况。但有不同程度的前房反应，表现为房水闪辉、纤维素性渗出、角膜内皮水肿，主要位于瞳孔区及人工晶体表面，通过药物治疗，活动散瞳，一般1～2周内消失。人工晶体植入的有2只眼出现局限性后粘连，经阿托品散瞳后拉开。所有病例均未出现瞳孔变形或移位。随访时散瞳检查眼底，均无黄斑囊样水肿和视网膜脱离发生。后囊膜情况术后三个月后患者均出现不同程度的后囊膜混浊，严重者进行YAG激光后囊膜切开治疗。无并发症发生。

3 讨论

3.1 掌握婴幼儿视功能发育规律，抓住先天性白内障的手术时机 婴幼儿视功能发育是有其规律性的，新生儿视力大约为0.01，6个月为0.08，1岁为0.1，3岁为0.6，5岁时达1.0。出生后1年内建立固视反射，其中出生2～3个月是固视发育的关键时期，且必须持续到9岁左右。固视反射如得不到发育，可能产生眼球震颤，加重原有的弱视程度[1]。出生2～3个月已有相当好的双眼单视功能、固视反射功能，随之出现色觉，立体视觉也逐渐形成。出生后6个月视力提高较快，持续至8岁。视力发育的重要时期是0～3岁。0～3岁的阶段，出现白内障，不仅损害视力，而且无法完成双眼单视功能和视觉发育。据此，先天性白内障手术宜早，一般应在生后2～3个月前进行，单侧白内障可早些。由于婴幼儿的保健机制相对滞后，早期发现并施行手术相当不易。应该引起注意的是：即使出现儿童白内障超过了视觉发育的关键时期，白内障手术还是不能放弃，尽早使视轴保持清晰能最大限度提高视力。

3.2 先天性白内障的手术方法 随着眼科显微手术的发展和人工晶体材料的不断更新，超声乳化+人工晶体植入术作为治疗先天性白内障的方法已被广泛应用于临床，使先天性白内障患者获得较好的视觉发育。

3.3 先天性白内障的手术材料的选择 人工晶体的选择人工晶体选用肝素化折叠式人工晶体，切口小可减轻术中出血及血-房水屏障的损伤，同时肝素化人工晶体还可减少后发白内障的发生。人工晶体屈光度的选择人工晶体屈光度的选择必须结合眼球发育特点来考虑。儿童通常处于远视状态，发育中眼轴变长，角膜曲率逐渐变小。而人工晶体植入后处于相对恒定状态，不可能随意变换。故适宜的人工晶体度数不仅有利于获得术后较好的视力，且能顾及到眼球发育所造成的屈光变化。晶状体屈光力由出生时平均+34.40D降至成年时的+18.80D。总的眼屈光度表现为：初生儿为平均+2.00～+3.00D的远视眼，到6～7岁时逐渐变为正视眼，屈光度随年龄增长逐渐向近视化发展的现象称为近视飘移[2]。人工晶体眼的近视飘移大于正常眼，且手术年龄越小近视飘移程度越大。笔者认为＜8岁儿童植入人工晶体后保留轻、中度远视以补偿发育带来的近视趋势，根据检查结果以欠矫10%～20%为宜。这和谢立信教授建议的双眼白内障人工晶体屈光度选择为：2～3岁术后的屈光状态为+1.0～2.0D；4～5岁为+1.0D左右；6～7岁为0D左右；8岁以上为-1.0D左右，同时要根据患儿眼轴的发育情况加以调整基本相符。少数笔者主张给患儿植入高度数人工晶体，或者给足度数，理由是术后早期即为正视眼，甚至是近视。因为婴幼儿期是视力发育的关键期，且以注视中近距离为主，在此期间为防止弱视应保证患眼获得较好视觉效果。无调节力的人工晶体眼应是有很好的近视力[3]。

3.4 先天性白内障往往并发弱视 在完成白内障手术后不管是否为一期植入人工晶体，其后的随访、矫正、进行弱视训练非常重要，特别是人工晶体眼屈光度变化的另一个特点是个体差异大，有个别高达10D以上的近视飘移、术后发白内障等[4]。并发症和弱视治疗是获得良好视功能的关键。患者父母在儿童白内障的治疗过程中起到非常重要的作用。早期发现、及时就诊、术后配合视光检查监测屈光度变化并及时更换眼镜都是巩固与提高疗效的关键因素。

[1]何守志.晶状体病学[M].北京:人民卫生出版社,2002:1476.

[2]朱德海,庞琳.儿童人工晶状体植入的屈光变化[J].中国实用眼科杂志,2005,2:125-126.

[3]杨延芳,儿童白内障后囊撕囊及人工晶状体后囊嵌顿术[J].眼外伤职业眼病杂志,2006,28(5):5.

[4]冯朝晖,孙乃学,熊金臣,等.预防儿童后发性白内障手术方式的探讨[J].眼科新进展,2006,26(11):845-847.