基层医疗机构现状与出路初探

张宇驰

党的十七大对我国今后相当长时期内的卫生改革战略目标、主要任务和重大方针做出了明确的部署，提出了要建立覆盖城乡居民的医疗服务网络，为最广大的城乡居民提供方便、快捷、安全、高效、价廉的公共卫生服务和基本医疗服务。成都市委、市政府又出台了《关于深化医药卫生体制改革的总体方案》，这就意味着新一轮的医改将全面启动。基层医疗的服务体系、管理机制、内部运行机制等都将面临新的改革。如何面对困难、主动适应改革，怎样去突破和创新，是基层医疗机构必须面对和思考的问题。对此，笔者结合基层工作经验，谈几点粗浅的认识。

1 基层医疗机构的现状

1.1 沉重的历史债务让乡镇医院举步维艰 20世纪90年代的税制改革后，由于国家将乡镇医院的生存和发展都交给了地方政府，而各地财政状况普遍很薄弱，对于基层医疗机构的扶持就更是有心无力、杯水车薪。再加上上一轮卫生改革中引入市场化运行机制，个体医疗机构、乡镇医院和各级各类医疗机构之间形成了恶性竞争局面。随着经济进一步发展，广大城乡居民对卫生服务和健康的要求也近乎苛刻。而基层医疗机构由于自身没有经济支撑，不能购买临床必需的医疗设备，加之留不住人才，医院的综合实力得不到有效的提升。这就导致了基层医疗机构不得不为生存殚精竭虑。

1.2 卫生人才缺乏 据相关文章报道，我国80%的医疗资源集中在大城市，其中30%又集中在大医院；而全国县级以下的医疗机构只有1/3能维持正常运转，另外1/3处在瓦解的边缘，而剩余的1/3已经瘫痪[1]。基层医疗机构由于待遇差，医疗条件差，生活艰苦,很少有人愿意长期扎根农村为缺医少药的基层群众服务；由于信息的不对等,许多的医学院校毕业生涌向了大中城市或从事与医疗无关的其它职业；由于没有有力的政策支撑，许多医务人员不能安心做好本职工作，一旦掌握了较为丰富的临床经验就辞职到条件更好的地方去发展。

1.3 医院药品价格高于市场价格 基层医院的药品，中药饮片及一次性医疗耗材均由“两网”配送。医院对于药品的合理利润是在招标价格的基础上顺加30%，而一些品种招标价格明显高出市场价格，尤其中药品种更为明显，有的甚至高出市场价格数倍,致使病人因为药物价格问题和医院发生纠纷的情况时有发生。

2 出路及对策

2.1 进一步准确定位医疗改革后基层医院的职责 基层医疗机构承担的是一般性医疗活动、慢性病的管理、城乡爱国卫生、卫生监督执法、卫生宣传教育、计划免疫开展等基本卫生服务项目。医院在自身发展定位上应注意避免科室、专业设置贪大求全而忽略了医院实际情况，最终导致医疗设备浪费，医务人员技术水平局限，不能为群众提供与自身技术实力相当的医疗服务。避免为片面单纯追求经济效益而不顾医院自身实际条件，增加医院和医务人员的职业风险。新医改方案明确提出“保需方促供方，实现需方福利化、供方市场化”，实质就是让患者自主选择医疗机构为自己服务。基层医疗机构就需要努力改善自己的服务技术、服务态度，以提高医疗服务质量。尤其在当前还没有根本解决各项卫生经费的情况下，准确定位更是医院生存、发展所必须。但地方政府和卫生行政主管部门应当注意加强监管，避免不顾实际的恶性、无序竞争。

2.2 进一步加大政府投入 新医改方案明确提出政府负责举办的基层医疗服务机构“按国家规定核定的基本建设、设备购置、人员经费和公共卫生服务的人员经费”都需要政府的投入。政府应当在明确乡镇医院的功能后有针对性地加大对基层医院的投入，适当提高医务人员待遇，切实解决医务人员的后顾之忧，增强医务人员的职业自豪感，保证他们能将全部精力用在对群众的服务上。同时增加医院硬件投入，切实改善群众就医条件和就医环境，以降低医务人员的职业风险，提高群众的满意率。

2.3 进一步加强人才队伍建设 医疗卫生人才的成长是一个比较漫长的过程，医疗人才的培养首先是职业道德的教育，医科院校和各医疗机构都应将职业道德教育列为和专业技术教育同等重要的地位。同时,基层医疗机构应该充分利用现在国家提供的免费培训、轮训，全科医师培训，社区护士的培养,为今后乡镇医院的转型提供人才的准备。医院在政策上和经济上作适当的支持，鼓励医务人员参加各种形式的学习，以提高他们的综合素质，更好地为广大群众服务。

2.4 进一步利用各种医疗保障政策 目前，成都市有两项医疗保险政策:成都市城镇职工基本医疗保险政策和成都市城乡居民基本医疗保险政策。这两项医疗保险政策覆盖了绝大多数的城乡群众。作为基层医疗机构需要着力解决的就是畅通报销的各环节，让群众能方便快捷报销医疗费用，减轻因病加重的群众负担。同时要充分利用现有的医疗保障政策，解决群众门诊就医问题，让群众大病到医院、小病也能想到医院。避免医疗证平日无用，年底买口服液的现象发生，真正为群众解决实际问题。

2.5 进一步解决医院药价过高问题 目前规定，政府举办的基层医疗机构必须全部配备和使用基本药物，实行基本药物按购进价格零差率销售。但是要真正降低药价还需要测算药品成本后定价，实行全国范围所有药品企业在保证药品质量的前提下统一价格，让药企的合理利润最大化，真正做到优胜劣汰，否则容易出现招标价格远高于市场同质、同类甚至同厂家、同规格的药品的情况，与国家新医改的政策相悖。

总之，基层医疗机构应着重从改革自身管理机制、运行机制，努力加强内部建设，充分利用目前政策支撑优势，主动适应改革发展。唯有如此，才能抓住稍纵即逝的历史机遇，让举步维艰的基层医疗机构得以生存、发展、壮大。

[1]赵汉臣,陈晓峰,曾金胜.谁为医改"三大弊病"开药方[J].时代潮,2005,18:34-35.