手术中输血的护理安全管理

张会芹

1 术中输血过程中存在的护理安全问题

1.1 医嘱执行中的问题

手术室护士在执行医嘱中，常常由于法律观念不强、自我保护意识淡漠，职业素养不强，主动沟通不够等原因，存在安全隐患。手术中护士执行的常常为口头医嘱，且医嘱管理中有不尽规范的地方，尤其在抢救手术中，医师下达口头输血医嘱，在信息传递、接收、执行过程中，出现忘执行、误执行等现象，影响治疗。

1.2 取血和传送交接过程中的问题

例如输血科发放出错、取血护士和巡回护士交接出错、血取回后暂存保管方法不当致输入前溶血等。

1.3 输血过程中的问题

(1)输血前未严格执行查对制度；输血前应两人共同核对输血相关资料，包括患者姓名、科室、住院号、床号、血型；献血者条形码、血液编码、血型、血液容量、血液种类、采血日期、有效期、血袋及血袋标签完整性，血液外观、颜色有无异常、血袋有无渗漏，交叉配血试验结果、Rh血型结果是否相符等，确认无误后核对者双方在输血记录单上签名。一旦忘记查对或查对不严，就容易发生输错血。(2)输血前血液保管方法不正确，输注温度过高或过低，复温护理不当；有研究显示，血液在37～38℃温水中加热10分钟，红细胞内开始出现颗粒状物质；在60～61℃水浴中加热10～30分钟，红细胞便开始出现变形，发生溶血。这说明37～38℃水浴中加温后输血比较安全可靠。血小板应尽早，以患者可以耐受的速度输注，边输边轻轻晃荡，每袋在20min内输完，以防血小板聚集，严禁入4℃冰箱暂存。融化后的新鲜冰冻血浆应尽快输注。200ml血浆一般应在20min输完[1]。(3)输血速度控制不合理，短时间内快速大量输血，因为循环血量急剧增加，心脏负荷过重，引发严重并发症。或者输注速度过慢，延误抢救。(4)操作不规范，如输血中间未用生理盐水冲净输血管路，血袋中加入其他药品等；大血管破裂出血为手术中常见的情况，紧急情况下，抢救工作组织不力，参与人员多，忙乱中容易出现操作不规范，引起严重后果。(5)对输血并发症的观察和护理缺乏预见性。手术中快速大量输血后常常会出现循环负荷过重、出血倾向、低体温、低钾血症、枸橼酸钠中毒反应、急性肺栓塞等并发症，护士的临床观察能力和配合技术直接影响救治效果，对手术中大量输血患者，积极采取预见性护理措施，可避免并发症的发生，减少患者的痛苦，保障手术安全。(6)输血后血袋保留不善。输血后血袋应保留24小时无异常反应后，按照医疗废物处理。但在临床工作中，常常出现血袋混入医疗废物流失、保存时间过长或不足等现象，一旦出现异常情况，给护理举证造成困难。

1.4 输血相关记录方面的问题

输血医疗文书包括：输血治疗同意书、交叉配血报告单、输血的病程记录、输血护理记录及签字等，是患者输血过程的原始记录，也是解决输血纠纷的有利证据。由于术中用血前无输血治疗同意书、申请单部分项目填写错误、输血后护理记录不完整、手术记录与麻醉记录输血量不符、未开临时医嘱、执行后未签字、查对者、输血者漏签名、血袋条形码未保留等等问题。

2 管理措施

2.1 建立健全规章制度，规范输血行为，强化法律法规意识，提高安全防范意识。严格执行《输血查对制度》和输血操作流程，经常进行风险意识教育，对出现的缺陷组织分析。同时规范输血文书，各项记录填写要求全科统一，原始资料齐全，将输血记录单、护理记录单书写质量纳入文书质量考核范围，提高护理人员证据意识。不断强化护理人员的责任意识，严格执行输血前查对制度，杜绝人为因素所致的输血缺陷发生。

2.2 加强护理人员对输血相关知识学习，如各种血液制品的正常保存方法及输注要求、适应症、不良反应及处理方法，常见输血并发症的防范与观察等。掌握正确输血技术，严格执行输血操作流程，提高护理人员理论基础和输血技术，及时学习输血新理念、新知识，自觉防范输血差错和不良反应的发生。

2.3 加强重点环节及输血过程的护理监控。

2.3.1 加强术中输血医嘱的管理

接到输血医嘱后，应立即电话通知输血科配血，讲清楚科室、床号、住院号、用血量、类型等， 紧急用血执行口头医嘱应复诵一遍，双方确认无误后立即执行，抢救结束应及时提醒医师补开医嘱，并签字。

2.3.2 加强取血交接环节的管理

与血库发血人员交接应逐项核对输血申请单上各项内容，检查血液制品质量等，防止发错血。由巡回护士负责取血，一次只取该台手术患者的血，防止在交接过程中出现混淆。

2.3.3 加强输血过程中的护理监控

严格执行《输血查对制度》，输血前认真准确快速核对是防止输错血的关键。手术中尤其是突发事件时，参与人员多，病情紧急，只有严格执行输血查对制度和操作流程，才能杜绝输入异型血的发生。输血前必须有两名医务人员共同核对所有项目，确保无误后输入。加强血液质量检查及复温管理。不同血液制品保管及输注要求不同，库血取回后根据病人情况在37～38℃[2]水浴中加温后及时输入，防止在输注前溶血。严格掌握输血速度，根据病人情况调整，保证治疗效果。加强无菌操作，输血作为侵入性操作，输入过程中无菌操作不容忽视，尤其是心脏手术中体外循环，自体血液回收等环节，应严格遵守无菌技术操作原则，防止医源性感染。严密观察防止输血并发症的发生。在手术过程中，大部分病人处于麻醉状态，主观症状无法表达，只能通过医务人员的观察来判断输血不良反应。保存好有关资料，输血完成后，护士在血袋中注明输血时间、有无输血反应并签名，血袋保留24小时一同交回血库，并做好交接班工作，根据卫生部印发的临床输血技术规范要求把交叉输血检验报告单、输血治疗同意书一同归入病历，做为法律文书完整而规范的保存。

3 讨论

输血医学有关两重性，既有无法替代的治疗抢救工作，但同时也有着无法预防的不良反应和输血医疗纠纷，一旦出现医护人员如果没有遵守卫生部《临床输血技术规范》就要承担法律责任，新的《医疗事故处理条例》明确了无过错输血造成不良后果的属非医疗事故范畴，安全输血环节复杂，牵涉面广，参与人员较多，护士是输血治疗实施过程中的最后一步具体执行者，对安全输血起着重要的最后把关作用。因此，护理人员应具备良好的责任意识、安全输血护理知识及相关法律、法规和风险意识，方可避免输血前某环节的疏忽对医院、患者及自身合法权益的伤害，防患于未然。

[1]殷红莲,王淑丽.临床输血护理体会[J].中国误诊学杂志,2009:4.

[2]田北嵩.临床输血学[M].北京:人民卫生出版社,2002:20-45.