锁定接骨板内固定治疗复杂肱骨近端骨折体会

高栩泽

肱骨近端骨折是指包括肱骨外科颈在内及其以上部位的骨折，发生率占全身骨折的4%～5%，其中80%～85%为无移位或轻度移位骨折，保守治疗即可取得满意效果[1]，仅15%～20%需手术治疗。当肱骨外科颈同时合并大、小结节骨折和肩关节脱位即Neer分型三、四型骨折时，保守治疗常难以取得满意效果。2006年5月～2009年5月，笔者采用肱骨近端锁定接骨板内固定治疗35例复杂肱骨近端骨折，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 男性8例，女性27例：年龄42～62岁，平均57岁，Neer分型：3部分骨折31例，4部分骨折4例。

1.2 手术方法 臂丛麻醉或全麻，沙滩椅体位，取三角肌-胸大肌间隙入路，将胸大肌与头静脉拉向内侧，三角肌拉向外侧，沿锁骨前外1/3将三角肌的锁骨附着部剥离或在其下少许切断，翻转三角肌，暴露肩关节前侧和外侧，大部分骨折患者关节囊均有不同程度破裂，纵行切开已经破裂的关节囊，显露肱骨近端骨折，尽可能的少剥离骨膜尤其是碎骨片上的骨膜或筋膜组织，牵引肱骨行手法复位，C型臂X光机透视骨折端复位满意后克氏针临时固定，将接骨板安放在肱骨大结节顶点下5mm，结节间沟后缘10mm，用克氏针穿过缝合孔将其临时固定，在肱骨远端以一枚皮质骨螺钉固定牢固接骨板，放置钻头导向器，钻孔、锁定螺钉。术中如发现有肩袖、肩胛下肌损伤，可于其肌腱部位缝以不可吸收线或钢丝，在放置接骨板以前，先将缝合线穿过接骨板近端的缝合孔，接骨板固定后，再将缝合线紧紧的固定于接骨板，C臂X光机检查骨折位置及螺钉安放情况，注意可能穿透肱骨头软骨面的松质骨螺钉，及时更换调整，冲洗、止血、放置引流管、逐层缝合。术后予以三角巾悬吊上肢，术后24～48h拔除引流，1～2d疼痛缓解后开始行患肩功能锻炼，逐步增加肩关节活动范围，争取在3周内恢复到正常或接近正常的关节功能。

2 结果

本组35例患者均获得门诊随访，随访时间10～18个月，平均13个月，骨折均骨性愈合，功能评定采用Neer评分[2]，按百分制算，疼痛35分，功能(包括肌力、伸展和稳定性在内的10个动作)30分，活动范围(屈曲、伸展、外展、内旋和外旋)25分，影像学观察到的解剖结构的重建程度10分；90分以上为优秀，80～89分为良，70～79分为可，70分以下为治疗失败。本组病例优21例，良10例，可4例，优良率88.57%。

3 讨论

肱骨近端骨折是骨科医师常见的损伤，尽管85%是微小移位骨折，但剩下的15%～20%则最具有挑战性。治疗的目的是获得一个无痛的、活动度接近正常范围的肩关节。Neer分类是目前得到最广泛认可的肱骨近端骨折分类，需要手术治疗的绝大多数为Neer分型之三及四型，治疗方法包括经皮穿针、Ender钉和缝线张力带、LPHP接骨板固定、髓内针和假体置换等。LPHP在增加稳定性、减少并发症、改善关节功能上具有较好的效果[3]。

LPHP治疗复杂肱骨近端骨折具有以下优点：①LPHP是解剖型设计，与肱骨近端解剖形态能很好的匹配，术中无需较大预弯，不需广泛的软组织剥离，减少了对骨折周围血运的破坏。它的肱骨头固定螺钉采用交叉设计，具有较好的锚和力，而且螺钉与接骨板之间有锁定结构，具有角稳定性，相当于内固定支架，特别适用于骨质疏松者。②接骨板近端有缝合孔设计，对于肩袖损伤可以将撕脱肌腱的止点用钢丝或缝线固定于相应的缝合孔，有利于肩关节的稳定和功能的恢复。③LPHP远端的钉孔为不带锁定螺纹的普通加压螺钉孔，可以根据术中的要求选择两种不同的内固定技术，即加压固定或支持固定。④LPHP的螺钉孔设计有螺纹及与之配套的钻孔导向器，保证钻孔时朝向预定方向，避免了反复钻孔加重对肱骨头血运的影响。⑤由于可以达到牢固的固定，术后可以早期功能锻炼，尤其对于老年患者，不仅可以防止肩关节僵硬的发生，获得较好的活动度，还可以有效地防止肩关节周围肌肉力量的减退，维持肩关节的稳定性。

手术治疗的要点及体会： ①手术中对附着于肱骨头周围的关节囊组织尽量保留，减少软组织的剥离，最大限度地保留肱骨头的血液供应，接骨板可以安放在软组织表面，不用强求与骨质的完全贴合，其角固定原理使之仍可以达到牢固固定。②复位时首先于肱骨头上钻入2枚克氏针，以固定及调整肱骨头的位置，将肱骨头与肱骨内侧复位以恢复颈干角，克氏针或螺钉临时固定，继复位大结节和小结节骨折，尽可能解剖复位，避免由于结节间沟不平损伤肱二头肌长头腱，可以通过软组织的缝合复位及固定大、小结节骨折块。③因肱骨近端为松质骨，严重的三、四部分骨折多造成骨质的压缩，在骨折复位后，多发现肱骨头及近端骨质缺损，这在老年患者中更为常见，此时需要植骨以充填骨缺损，既可以加强固定的可靠性，也能促进骨折的愈合，根据骨折的缺损程度和经济条件选择行自体骨或人工骨植骨。④放置钢板的准确位置应当是：接骨板近端距肱骨大结节顶点下5mm，防止肩关节外展时出现肩峰下撞击；前缘距结节间沟后缘10mm，减少对肱二头肌的磨损及刺激。先用克氏针穿过缝合孔将接骨板临时固定，3.5mm的标准皮质骨螺钉将LPHP固定于远端肱骨干，以确定接骨板的位置，必须安装近端钻孔导向器，在其引导下钻孔，一则防止钉孔螺纹的损坏，导致螺钉与钢板不能准确锁定，自锁结构失效，钉板之间的角度稳定性无法保证，导致骨折复位丢失，二可确定钻孔方向，避免肱骨头内各螺钉可能出现碰撞现象。⑤肱骨头内的松质骨螺钉长度应达到软骨面下，方能获得最大的抗拔出力，并能对肱骨头起到支撑作用，术中应用C臂X光机多方位多角度检查，防止螺钉过长进入关节腔，固定后活动肩关节，检查有无摩擦感、弹响等。⑥术后的早期功能锻炼对肩关节的功能恢复具有重要意义，手术的一方面目的也是为了术后的早期锻炼，术后1～2d开始行肩关节的钟摆样活动，逐渐加大活动范围，循序渐进，争取在3周内恢复到接近正常的活动范围。⑦Neer推荐对四部分骨折采用肱骨头置换术，因为非手术或切开复位内固定治疗的并发症高。我们的体会是，对于年轻的患者发生经典移位的四部分骨折，只要有可能获得稳定的解剖复位，初次手术就应考虑进行内固定。

[1]王亦璁.骨与关节损伤[M].2版.北京:人民卫生出版社,1995:314-318.

[2]Neer CS II.Displaced proximal humeral fractures I.Classificatong and evaluation[J].J Bone Jiont Surg Am,1970,52:1077-1089.

[3]王正红,向明.肱骨近端锁定加压接骨板内固定治疗肱骨近端3、4部分骨折[J].中华创伤杂志,2006,22(3):183-185.