综合治疗腰椎间盘突出症合并马尾神经损伤

冻军亭 李全喜

综合治疗腰椎间盘突出症合并马尾神经损伤

冻军亭 李全喜

腰椎间盘突出症；马尾神经损伤；综合治疗

腰椎间盘突出症（LDH）是骨伤科常见病、多发病，合并马尾神经损伤临床上也不少见，如果治疗不及时，可残留不同程度的括约肌或下肢功能障碍。笔者自2001～2008年采用综合治疗该病53例，取得满意疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组53例，男36例，女17例；年龄21～63岁，平均35.6岁；病程1周～3年，平均11个月；急性腰椎间盘突出症31例，慢性腰椎间盘突出症22例。所有病例均行CT或MRI检查确诊。其中L3～4节段突出4例、L4～5节段突出28例、L5～S1节段突出19例、L4～5及L5S1节段2例。中央型突出33例、偏中央型20例。突出范围占椎管横断面积30%～60%，平均50%以上。

1.2 临床表现 本组53例，腰部疼痛者47例、伴单侧腿痛38例、双侧腿痛15例、鞍区皮肤麻木33例、括约肌功能障碍者8例、下肢皮肤感觉减退或消失者26例、单侧小腿肌力下降者34例、双侧小腿肌力下降者19例。直腿抬高试验均阳性，拉氏征阳性16例。

1.3 评分标准 参照上海第二军医大学附属长征医院修正的Frankel评分法[1]。剧烈疼痛，感觉、运动及括约肌功能正常者4分；有轻度感觉减退，肌力4～5级，无括约肌功能障碍者3分；感觉减退，肌力3级，有轻度括约肌功能障碍者2分；感觉减退，肌力0～2级，同时有明显括约肌障碍者1分；感觉、运动功能完全丧失，有严重括约肌功能障碍者0分。本组评分0分2例，1～2分33例，3～4分18例。

1.4 疗效评定标准 参照日本NakanoN标准[2]制定。优：疼痛及麻木消失，括约肌及下肢功能恢复正常，能正常生活和工作。良：疼痛及麻木消失，括约肌功能明显恢复，但仍有异常感，下肢肌力大部分恢复，工作生活基本正常。可：疼痛明显缓解，鞍区及下肢仍有麻木，括约肌功能及下肢肌力部分恢复，行走仍有困难或步态异常，生活尚可自理。差：与治疗前相比无明显的变化或加重。

1.5 治疗方法

1.5.1 手术治疗 根据椎间盘突出情况，选择椎板间隙开窗、半椎板切除、椎间盘髓核摘除及神经根管扩大术。采用硬膜外麻醉，患者俯卧于腰桥上，后正中切口，暴露椎板间隙，准确定位。咬除突出椎间隙上下位部分椎板，进行开窗。探查椎间盘突出情况，摘除髓核及纤维环等突出组织。常规扩大侧隐窝，充分松解神经根。生理盐水冲洗手术野，留置引流管。术后常规应用抗生素5d，48h内拔除引流管。

1.5.2 中药治疗 自拟活血通络、理气化瘀方：生黄芪20g、当归12g、三棱10g、莪术10g、川芎10g、乳香4g、没药4g、丹参12g、地龙10g、枳壳10g、地鳖虫10g、青皮10g、狗脊10g、桑寄生20g、寻骨风10g、杜仲10g、牛膝12g、泽兰12g、路路通10g。每日一剂，水煎分2次服，10日为1个疗程。术后3日开始服用。

1.5.3 西药治疗 甲钴胺片0.5mg口服，每日3次。维生素B1片20mg,每日3次，10日为1个疗程。术后当日开始服用。

1.5.4 运动治疗 术后当日即可进行股四头肌及小腿肌肉的收缩练习。手术切口愈合后，尽早开始卧位腰背肌和腹肌锻炼。采用“拱桥式”、“飞燕式”等方法，每个动作重复10～15次，次数由少到多，循序渐进。

2 结果

本组53例均得到随访，随访时间1～3年，平均1.6年。按上述评定标准，优32例、良11例、可6例、差4例。优良率81.1%，总有效率94.3%。

3 讨论

腰椎间盘突出症突出的髓核和纤维环压迫硬膜囊致马尾神经损伤，而神经根本身不具有外周神经那样的结缔组织保护鞘，所以对压迫特别敏感。压迫可造成神经根微静脉淤血，代谢产物在神经组织内聚集而致痛。另外，压迫也损害了神经血液供应，引起神经的营养和功能障碍。髓核破裂所溢出的降解产物如磷脂酶A2对神经产生化学性刺激，也是造成神经损伤的原因之一[3]。急性发病者，突出物游离于椎管内，对马尾神经还有一瞬间的撞击力，使神经充血，水肿更为明显，进而影响正常的脑脊液循环，使神经营养大部分丧失。即使卧床休息，应用消炎、消肿、脱水类药物或牵引及早期手术减压后仍有一段时间内正常脑脊液循环不能建立，是导致急性马尾神经损伤疗效差的一种原因[4]。

通过研究以上发病机制笔者认为，首先进行手术解除压迫，时间越早效果越好，本组81.1%的优良病例，都是确诊1个月内进行手术，而4例效果差的病例均在半年以上进行的手术。术前评分可以估计预后，疗效优的32例术前评分3～4分18例、2分14例；疗效差的4例术前评分为1分或0分。术后口服中药活血化瘀、理气通络，可在一定程度上加快受压神经的微静脉及毛细血管血流，纠正局部血液淤滞，改善受压神经的血液供应，促进代谢产物排泄。配合营养神经类的西药口服，可以加速神经传递功能的恢复。运动疗法对本病有良好的防治作用。因为本病患者常存在腰背肌及腹肌的肌力减弱，影响了腰椎的稳定性。通过运动锻炼，增强了腰背肌及腹肌的力量，使两者保持平衡，有利于腰椎稳定和维持腰椎良好的姿势，起到预防复发的作用。

总之，腰椎间盘突出症合并马尾神经损伤早诊断早治疗，是获得良好预后的关键。选用手术、中药、西药及运动疗法综合治疗，不失为一种科学合理的治疗措施，对神经损伤的恢复大有帮助。由于本组病例有限，有待于进一步观察总结。

[1]贾连顺,李宗顺.现代腰椎外科学[M].上海:上海远东出版社,1995:224.

[2]Nakano N,Nakano T.Surgical technique of anterior extroperitoneal Lumbarl disc hermiation[J].Oeration 1987,41:1.

[3]吕刚,王量铎.疼痛与神经损伤[J].中华骨科杂志,1996,16(3):182.

[4]张凤山,陈仲强,张鲁,等.腰椎间盘突出症合并马尾神经损伤的分型及预后[J].中国脊柱脊髓杂志,1997,7(2):50.

10.3969/j.issn.1009-4393.2010.20.109

462400 河南省舞阳县人民医院 （冻军亭 李全喜）