数字减影血管造影在下消化道出血的应用

李涛

数字减影血管造影在下消化道出血的应用

李涛

目的 探讨数字减影血管造影在下消化道出血诊断中的作用。方法 对29例下消化道出血患者进行数字减影血管造影，根据造影剂外溢及病变血管异常等征象诊断下消化道出血的部位及病因。结果 本组29例患者数字减影血管造影发现出血24例，其中12例肠道肿瘤，6例肠血管结构不良，4例血管瘤，2例结肠溃疡，总阳性率为82.76%(24／29)。结论 数字减影血管造影对下消化道出血的定位、定性诊断阳性率高，还可对阳性患者行介入灌注、栓塞治疗达到止血的目的。

下消化道出血；数字减影血管造影；肿瘤

下消化道出血是消化系统病变常见的临床症状之一，可表现为急性大出血、慢性出血及隐匿性便血，其原因包括肿瘤、息肉、血管结构不良、炎症性疾病等，其中以肿瘤、血管结构不良、炎症等最常见[1]。下消化道出血的发生率虽然明显低于上消化道出血，但其出血病因及部位的诊断往往比较困难,目前临床诊断的检查手段包括消化道钡剂造影、内窥镜检查、放射核素扫描及数字减影血管造影。消化道钡餐造影因肠管相互重叠而检出率不高，X线钡剂检查及小肠气钡双重造影，通常对憩室、肿瘤有较高的检出率(约为48%)，而对血管畸形和血管瘤常为阴性；空回肠是目前内窥镜难以到达的部位，所以内窥镜检查对小肠病变出血诊断困难；放射核素扫描对急性活动性出血的疾病检出率高(约为74%)，而对出血速度慢或间断性出血检出率低且核素扫描的定位准确性差[2]。数字减影血管造影能明确下消化道出血部位、病因并可经导管灌注、栓塞治疗，具有十分重要的临床意义。2004年1月～2010年1月，我科对29例下消化道出血患者进行数字减影血管造影，并对阳性发现者行进一步介入灌注、栓塞治疗，取得满意疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者29例，男25例，女4例，年龄12～79岁，平均53.7岁，病程5h～30天。出血量约200～2000ml，因急性大出血(出血量＞1000ml／24h)而急诊手术21例，临床表现为面色苍白、大量便血、血压下降等；慢性出血需择期手术者8例，临床表现为反复柏油样便或鲜血便，伴有不同程度的贫血。20例患者术前行内窥镜检查或消化道钡剂造影均未能诊断出血部位及原因，9例患者因病情危重或不能配合检查而未行上述检查。

1.2 方法 采用改良Seldinger技术经右侧股动脉穿刺插管，送入导丝、5F/4FCobra或RH导管，首先经腹腔干动脉造影排除上消化道出血后，再行肠系膜上、下动脉及左右髂内动脉造影，使用飞利浦ALLura15血管造影机，造影剂选用碘海醇370mgI/ml，采用高压注射器及手推法(3～10ml，2～3ml／s)方式注射造影剂进行数字减影血管造影。对确诊或可疑阳性发现进一步超选择至靶血管或改用3F微导管，采用同轴导管技术，将微导管插入靶血管，再次数字减影血管造影，以明确出血部位、病变性质。如肿瘤性病变、溃疡、血管结构不良等病变采用栓塞治疗，导管超选择插至病灶弓状动脉吻合前，用弹簧钢圈1～3个栓塞后，再用直径约2mm明胶海绵颗粒栓塞，注射压力需均匀，以免引起返流，造成异位栓塞；对于弥漫性毛细血管出血患者采用灌注术，经导管注入血管加压素0.4U/min，维持灌注12～16h，出血停止后再拔管[1]。

2 结果

2.1 病因和病变部位 本组24例下消化道出血阳性发现患者中，肠道肿瘤12例，约占50.00%(12/24)，其中空回肠肿瘤7例，结肠肿瘤5例；6例肠血管结构不良，约占25.00%(6/24)，其中空回肠4例，结肠2例；4例血管瘤约占16.67%(4/24)，结肠溃疡2例，约占8.33%(2/24)。单一出血灶20例，多处出血灶4例。5例血管造影检查为阴性，未见明显出血征象，约占17.24%(5/29)，其中1例为急性大出血，4例为慢性出血。数字减影血管造影检查结果总阳性率为82.76%(24／29)。

2.2 治疗及预后 24例血管造影阳性患者中，15例以弹簧钢圈及明胶海绵颗粒栓塞，其中12例患者栓塞治疗后出血停止，止血率80.00%(12/15)，3例出血减少；4例经导管注入血管加压素后，3天内均出血停止，但2例1周后复发出血；5例经血管造影明确出血病变及部位后行外科手术治疗。另外5例血管造影阴性患者未做栓塞或灌注治疗处理。

3 讨论

下消化道出血指屈氏韧带以下的肠道出血，包括小肠、结肠和直肠出血，一般不包括痔疮和肛裂出血。数字减影血管造影诊断下消化道出血的表现：其直接征象是造影剂外溢到肠腔并沿肠管内分布或造影剂局部滞留，本组病例此征象阳性率较低，约占37.50%(9／24)，其中肿瘤7例，溃疡2例。血管造影还能显示病变血管异常的形态、分布、大小、范围等间接征象，借此进行定性诊断。如肿瘤病变显示出肿瘤血管、肿瘤染色及血管移位；血管瘤表现为供血动脉增粗并有丰富的血窦；血管结构不良则表现为粗细不均的血管丛，末梢血管杵状扩张及扭曲且引流静脉早显[1-3]。本组病例中间接征象阳性率高，约占83.33%(20/24),其中12例肿瘤患者均见不规则肿瘤血管末梢迂曲成“包绕征”改变和肿瘤染色；4例血管瘤可见供血动脉增多增粗并丰富血窦；6例血管发育不良患者中出现异常血管丛和末梢血管杵状扩张及扭曲有5例，3例有引流静脉早显征像。有文献报道[4]，近几年随着血管造影技术广泛应用，确诊为肠道血管结构不良的患者日益增多，本组病例中有6例血管结构不良，约占总数的25.00%(6/24)；血管结构不良又称血管发育不良、血管异常增生或动静脉畸形，通常指发生在肠道的血管畸形，其病因尚未明确，有报道[1]认为可能是血管退行性变所致，以老年人最常见，也是引起老年人下消化道出血的原因之一，本组病例中5例肠血管结构不良患者为老年人。

目前临床上诊断下消化道出血的常用方法仍然是消化道钡剂造影和内窥镜检查，但这两种检查方法有局限性，尤其是对于空回肠病变及粘膜下、血管性病变，常易出现假阴性结果。消化道钡剂造影主要显示消化道管腔形态和粘膜皱襞，但对于粘膜下病变和血管性病

变常为阴性，且急性下消化道出血患者不适于行消化道钡剂造影。在急性大量出血的情况下，特别是肠腔内大量积血时，内窥镜检查常受到一定限制，且肠镜难以到达小肠，无法检查小肠的出血病变[5]。对于急性下消化道出血，数字减影血管造影是最有效的检查方法，本组21例急性大出血患者中的20例有阳性造影结果，说明血管造影可以直接通过造影剂外溢及病变血管异常、肿瘤染色等征象，对急性下消化道出血做出定位、定性诊断；慢性出血时，也可以通过消化道异常血管和供血动脉，确定出血性质和出血部位。下消化道出血诊断明确后还可以立即进一步灌注、栓塞治疗，超选择出血动脉栓塞和动脉灌注血管加压素是介入治疗下消化出血常用的两种方法，本组病例24例血管造影阳性患者中19例施行栓塞或灌注治疗，仅有2例术后1周复发出血。有报道[6]，当消化道出血量≥0.5ml／min时，数字减影血管造影检查就能显示造影剂外溢，现在随着微导管技术的广泛应用，通过微导管超选择动脉造影更能提高了下消化出血病变的检出率，本组病例数字减影血管造影检查结果总阳性率达82.76%。

29例患者中5例患者(其中1例急性大出血)数字减影血管造影呈阴性结果，笔者考虑与以下原因有关：⑴病变性质，如肿瘤、血管结构不良、血管瘤病变出血时，血管造影多出现造影剂外溢和异常病变血管征象，故阳性率高，而炎症性病变出血由于病变部位的毛细血管破裂出血，且有时为缓慢出血，所以术中出现造影剂外溢及异常血管征象的阳性率低；⑵出血量和出血速度，当消化道出血量≥0.5ml／min时，血管造影容易出现造影剂外溢征象，当慢性出血、隐匿出血和急性出血间歇期时由于出血量＜0.5ml/min则难以出现造影剂外溢征象；⑶血管造影的时机，文献报道[1]急性出血时主张在出血活动期行血管造影，而本组1例急性出血患者可能因为术中为出血间歇期，所以造影呈阴性结果；⑷与患者使用缩血管药物有关，大多数下消化道出血患者介入术前使用了收缩血管药物，可以导致末梢血管广泛收缩，可能会影响血管造影表现，出现阴性结果，故术前30min前最好停用血管收缩剂；⑸与注入造影剂的量不足有关，常规血管造影首先在腹腔干动脉、肠系膜上、下动脉及左右髂内动脉采用高压注射器造影，发现可疑出血动脉后再超选择至靶血管手推造影，但毛细血管病变出血特别是在出血量少和血管痉挛时，可能由于进入小血管内造影剂量少而出现造影阴性结果。

总之，数字减影血管造影对下消化道出血的诊断具有较高价值，特别对急性大出血和空回肠出血要比内窥镜检查、消化道钡剂造影阳性率高，对血管结构不良的出血更为敏感。选择性血管造影发现出血原因和部位后，可根据病情选择药物灌注或栓塞治疗，还可为外科手术提供明确的出血部位，以利于外科手术切除。

[1]单鸿,罗鹏飞,李彦豪,等.临床介入诊疗学[M].广州,广东科技出版社,1997:193-195.

[2]袁文谋,钟栋发,曾远达,等.急性下消化道出血的诊断[J].中国现代医学杂志,2004;14:109-110.

[3]曾维新,林贵,王建华,等.少见原因消化道出血的选择性血管造影诊断[J].中华放射学杂志,1993,27:537.

[4]吴文溪,俞学明,张保康,等.血管异常致下消化道出血的诊断与治疗[J].中华消化内镜杂志,1999,16(3):151.

[5]孙婿琼,吴志勇.急性下消化道出血的诊断[J].中国急救医学,2003,23:427-428.

[6]刘晋新,王巧兮.介入栓塞治疗下消化道出血的实验研究[J].临床放射学杂志,2000,3:24.

10.3969/j.issn.1009-4393.2010.20.076

524023 广东医学院附属医院放射科 (李涛)