国内人工流产手术麻醉镇痛现状

李玉兰

早期妊娠行人工流产术，93%以上孕妇在人工流产过程中，感到剧烈疼痛，且面临人工流产综合征的威胁。随着人民生活水平以及医疗水平的不断提高，主动要求人工流产时镇痛者越来越多。因此，如何提高人工流产镇痛技术水平，已成为医学界热门研究课题。近年来，人工流产镇痛技术和理论有很大进展，现将人工流产疼痛产生的机制，人工流产镇痛技术和方法以及适应症等有关现状做一综述。

1 人工流产疼痛及人工流产综合征产生的机制

人工流产手术时，首先放置窥阴器入阴道，大部分病人均感到疼痛，是由于窥阴器刺激阴道，会阴产生疼痛，通过腹股沟神经和阴部神经，传入到骶2～4神经，继而上传至中枢神经。接着扩宫时宫颈受到刺激，宫颈的感觉神经，经过盆腔神经，也传到骶2～4神经，继而上传至中枢神经。由于子宫或宫颈的局部受到刺激，引起迷走神经反射，出现迷走神经兴奋的典型症状，表现为心动过缓、心率失常、血压下降、头晕、恶心、呕吐、胸闷、面色苍白、大汗淋漓等征象,有些病人甚至昏厥抽搐。再加上吸宫时宫腔内负压及胚胎排出，反射地引起子宫收缩，通过胸11～12神经的感觉神经纤维，将子宫收缩的疼痛传至中枢。因此，人工流产不但引起疼痛，而且会引发人工流产综合征，为了解除人流妇女的痛苦和预防人流综合征的发生，采取以下一些措施极为必要。

2 人工流产镇痛技术和方法现状

以前对人工流产术曾采用蛛网膜下腔阻滞、硬膜外阻滞、骶管阻滞或采用硫贲妥钠、冬眠合剂或麻醉性镇痛药静脉全麻或用针麻，但均因操作复杂，时间太长，苏醒缓慢，不能及时离院或并发症多而未能普及，目前常应用以下几种方法。

2.1 宫腔、内膜、宫颈表面麻醉法 此方法是利用细橡皮导管，往宫腔内注入2%利多卡因和在宫颈口表面麻醉，(或直接将1%利多卡因5～10ml注入宫颈周围)，2～10min开始手术，可达到以下效果：吸管头可顺利通过宫颈，无痛或轻痛率从72.5%～97.8%不等[1-4]，轻度不适为40%～41%左右，人流综合征发生率从0.3%～4%不等[1-3]，且出血量不增加。

2.2 宫颈扩张镇痛棒应用 利用医用硅胶制成富有弹性的长7cm，直径为3.5mm、4mm及4.5mm三种型号的软支架，表面附含利多卡因、654-2制成的药膜。将扩宫棒置入宫颈管达内口处，30min后开始手术，无痛及轻疼痛率85%，人工流产综合征发生率0.75%。镇痛棒兼有机械扩张和药物表面麻醉双重作用，镇痛棒表面麻醉药膜，可促使宫颈软化，加强宫颈扩张，又可阻断宫颈内口处丰富的感觉神经末梢的传入冲动，减少了吸刮头对局部的刺激。对大月份钳刮术，仍不失为一种好方法，但时间较长，病人要等待，是其缺点。

2.3 氯氨酮静脉麻醉法 单纯应用氯氨酮麻醉，效果不好，所以目前多采用复合用药，有以下配方(1)1%氯氨酮按0.4mg/kg加入阿托品0.3mg、安定2mg、0.9%生理盐水稀释至5ml，1min注完，无痛率83%。(2)氯氨酮0.5mg/kg加入阿托品0.3mg肌注，10min清醒，无痛率80.7%。人流综合征4.4%。(3)氯氨酮0.4mg/kg，阿托品0.25mg胃复安10mg混合静注，5min清醒，无痛率95%。但氯氨酮麻醉均有血压升高、心率加快、恶心呕吐、肢体无意识活动、恢复期不同程度的兴奋、梦幻等缺点，不能及时离院。

2.4 依咪酯静脉注射法 术前禁食，0.2%依咪酯10mg/min速度静脉注，药量16mg(12～20mg)，意识消失38s左右，8min左右苏醒，肌颤率为87%，呕吐率6%，局部硬结为3.3%，优率90%，良率10%，出血量稍多，副作用较多。

2.5 芬太尼静脉注射法 术前禁食，芬太尼0.05mg加入50%葡萄糖液20ml静注，2min注毕，2min后手术，无痛率90%，血压下降2.26kpa(20mmhg)占3.3%，脉率减慢10bpm者13.3%，术毕嗜睡率50%，1h清醒，不能及时离院。

2.6 氧化亚氮-氧面罩吸入法 术前禁食，面罩半紧闭法吸入N2O及O2各3l/min混合气，3min后手术，术毕停吸N2O，吸纯氧3min停止。无痛率100%，停吸N2O1min左右即完全清醒。效果好，离院时间早。

2.7 异丙酚静脉麻醉法 自1994年以来，国内已有人工流产手术应用异丙酚的报道[1-13]，经静脉注入异丙酚2～2.5mg/kg，于1min注射完毕，病人意识消失后开始手术，术中必要时追加20～50mg以维持适当的麻醉深度，无痛率100%，且手术过程无任何记忆，人工流产综合征发生率为0，有部分病人发生静脉痛，但只要选肘部稍大静脉注射及将药冷藏至4度左右就可避免，少有恶心呕吐，不良反应少，苏醒快，醒后舒适，20min左右可自行离院，阴道流血不增加，但有呼吸循环轻度抑制作用，术中应加强监测，备好氧气，控制呼吸设备，以防万一。近年来，为防止异丙酚抑制呼吸、循环的缺点，有人试加用佳苏仑0.6mg/kg，已起到减轻呼吸和循环抑制的效果[12]，而不影响异丙酚的麻醉效果，这一方面值得推广。为防止异丙酚的循环呼吸抑制作用，我们在异丙酚中加入麻黄素0.08mg/kg静注，用于一组50例人工流产手术病人，已收到良好的效果，麻黄素能有效收缩外周血管，兴奋心脏，使心肌收缩增强，心搏出量增加，血压升高，可及时抵消异丙酚的循环抑制作用，从而减轻呼吸的抑制作用，克服了异丙酚的缺点。因此，在现阶段能不失为一种良好的人工流产的麻醉方法。

3 人工流产手术镇痛的其他问题

人工流产手术属门诊手术，现吸宫术已取代刮宫术，一般3～5min即可完成，因此，麻醉镇痛力求做到操作简单，起效迅速，镇痛确切，能有效防止人流综合征，且安全、舒适，同时迅速恢复，无药物残留作用及并发症。因此，在病人选择术前准备、麻醉方式、用药选择和围术期的监测护理等方面都有特殊的要求。

3.1 病人的选择 一般孕6周～10周妇女，无人工流产禁忌症，病人生理状况应为ASA(Ⅰ～Ⅱ)级，全麻病人无明显心肺疾患。

3.2 术前准备 为减少病人对手术疼痛，术中知晓及并发症的担心，应对病人做好心理和生理准备，做好解释工作。全麻病人应严格执行禁食8～12h，或适当应用术前药：如阿托品等。

3.3 围麻醉期监测 围麻醉期要做好呼吸、循环如心电图、血压、脉搏、呼吸频率、呼吸深度以及氧饱和度监测。备好氧气以及控制呼吸的装置等及各种抢救用药。发现问题并及时处理呼吸循环方面的并发症,不能有任何犹豫.

3.4 麻醉，镇痛后的护理 尽早离院是人流手术麻醉镇痛的一项特殊要求，术后允许离院的标准是：(1)意识和定向力恢复正常，下肢感觉和肌力恢复正常；(2)呼吸，循环体征稳定；(3)坐起与走动无明显眩晕、恶心呕吐、闭眼站立无摇晃不稳定现象。麻醉镇痛后病人虽已清醒，但麻醉药仍有残余作用，因此，即使达恢复标准的全麻病人，最好有人陪伴回家，24小时内不操作复杂的机器，不做高空作业等等。

综上所述，多种人工流产麻醉，镇痛方法，尚有待积累更多的临床实践经验以做出恰当评价，并讨论更好的方法。

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