采用急诊腹腔镜胆囊切除术治疗急性难切除性胆囊炎临床观察

孙焕宏 王仲文

随着LC手术的普及深入，尤其是成为胆囊切除的“金标准”术式以来，慢性胆囊炎择期LC胆囊切除术式的中转开腹率已几乎降至0%，甚至急性胆囊炎早期(48小时以内)LC中转开腹率也大幅下降，但持续腹痛病程超过72小时甚至更长时间的急性胆囊炎仍然被看作LC的相对禁忌甚至直接开腹。总结我院自2003年9月～2009年8月急性胆囊炎的LC治疗经验，得出更加积极的结论，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 总病例863例，其中胆囊结石嵌顿356例，胆囊管小结石嵌顿6例，胆囊坏疽26例，胆囊穿孔1例，胆囊癌合并急性炎症1例；入院前腹痛症状持续24～48小时者283例，腹痛症状持续48～72小时者425例，超过72小时者155例，而病程在96小时以上者61例。

1.2 手术方法 术前检查排除胆管疾病，所有病例均以急诊LC开始，对伴随疾病请相关临床医生会诊协助处理，达到术前控制血压(160/100mmHg，1mmhg=0.133kPa)以下，血糖10mmol/L以下，心功能Ⅱ级以上。所有病例均实施全麻手术。常规建立气腹，气腹压力为10mmHg。所有病例均先行腹腔镜探查，评估胆囊炎症程度及腹腔粘连情况，结合术中实际决定穿刺孔数量，是否中转开腹，是否放置引流管。术后加强支持治疗。持续腹痛病程不超过72小时者均无中转开腹，LC成功，手术时间在0.5～2.5小时。

2 结果

超过72小时者中转开腹3例，其中胆囊穿孔1例，开腹作腹腔广泛冲洗，引流，术中发现胆囊癌合并急性炎症1例，开腹行胆囊癌根治术，1例冰冻胆囊、胆囊三角，中转开腹亦无法解剖，行胆囊取石，胆囊造瘘。其余均施行LC成功，出血50～150ml，手术时间1.2～4.0小时。所有病例均未输血，恢复顺利。本组病例未因胆囊本身炎症或出血而改开腹，也无一例医源性胆管损伤发生。

3 讨论

所有统计病例均为持续腹痛不缓解。这一点很重要。因为经对症治疗缓解或自行缓解者往往胆囊及胆囊三角炎症较快消退，无论是否急诊手术，LC手术均与常规择期LC手术无异，不在本文讨论之内。

3.1 粘连 急性胆囊炎持续腹痛症状越重，持续时间越长，则胆囊及局部、周围的炎症粘连及纤维化越重。累及Calot三角时，胆囊管及胆囊动脉的解剖将会变得更加困难，甚至形成瘢痕至冰冻胆囊三角，增加胆管损伤几率；结石嵌顿可引起胆囊积液或积脓，也会增加LC的难度[1-4]，加上手术时间较长，术中分离过程会有一定渗血，影响术野。顾大铺等[5]报道复杂LC中转开腹率为10%～15%，多为胆囊三角解剖困难引起，这也是多数作者认为急性胆囊炎超过48小时应开腹手术的原因[1-2]。回顾我们所统计的本组病例及其LC手术治疗过程，笔者认为急性胆囊炎即使超过72小时甚至反复发作更长时间的高难度LC[1]，也不是LC手术的绝对禁忌症。电视腹腔镜的一大优点就是图像清晰，局部解剖结构放大，显示清楚，尤其对胆囊三角、胆囊后下方的显露，更非开腹手术所能比；而所谓的解剖困难、出血等问题，开腹手术同样需要面对，如果一味追求手术速度，大刀阔斧，开腹手术同样会发生相当比率的医源性损伤。我们体会，LC手术中要充分利用腹腔镜的优势，关键是紧贴胆囊，此时胆囊壁常较厚，可达5～10mm，宁可进入胆囊也不能偏离胆囊，仔细辩认每一处粘连及瘢痕，确认来源于胆囊，而非肝脏，避免胆管损伤，分离时均予电凝[3-4]，胆囊积液或积脓张力大者可先行胆囊戳孔减压。

3.2 出血 再困难的解剖，胆囊管和胆囊动脉总是可以而且必须显露和处理的，这一点，无论是LC还是OC并无区别，而优先处理胆囊动脉，则可以使术中有更少的出血、渗血，有渗血时可先行放入小方纱，以便沾血，往往不需要吸引器从而能保持气腹，保证良好术野，降低开腹率。

3.3 胆囊结石嵌顿、胆囊管小结石嵌顿 胆囊结石嵌顿者，尽可能将结石推入胆囊腔内，仍有困难时，可在嵌顿结石上方靠近胆囊侧剪一小口，取出结石，但如此有撕裂胆囊颈部甚至胆囊管的危险，造成胆总管损伤，而无法再上生物夹。实际上，嵌顿结石与胆总管之间总有间隙，如无法推动结石，可以充分拉展胆囊管，在嵌顿结石与胆总管之间的胆囊管上一枚生物夹，紧贴结石剪断即可。

3.4 LC切除方式 即使需要逆行切除或胆囊部分切除，腹腔镜手术同样可以顺利完成，本组即有5例病人由于炎症粘连极重，在可靠处理胆囊管后，行腹腔镜下部分胆囊切除术，残留胆囊底或体部胆囊壁粘膜电灼，腹腔引流管放置48小时左右无异常拔除。

3.5 手术时间 LC手术多花的一点时间换取患者术后很短的恢复时间，还是很值得的。本组一例患者出差外地时发病，回本地入我院时胆囊结石已嵌顿100多小时，我们予其行LC，历时4小时，出血100ml，术后第3天即恢复，痊愈出院。

3.6 是否等待后期LC对于此类腹痛不能缓解或反复的病人，坚持保守治疗，以求日后行择期LC[4]，则有病情延误、加重，并出现其他胆道及胰腺并发症的危险。

[1]田夫,马小鹏,邓清,等.腹腔镜胆囊切除术的难度分级探讨[J].腹腔镜外科杂志,2006,11(5):427-428.

[2]周宁新.急性胆囊炎的类型与合理治疗[J].中国实用外科杂志,2003,23(6):322-323.

[3]巴明臣,毛静熙,陈训如,等.急性胆囊炎腹腔镜胆囊切除术方法[J].中华肝胆外科杂志,2000,6(5):388-389.

[4]钱晶.急性胆囊炎经腹腔镜胆囊切除的可行性及相关处理[J].南京医科大学学报,2007,27(1):97-98.

[5]顾大墉,吴海福,潘洪寿.逆行切除术在困难型Lc中的应用[J].中国临床医学,2000,7(3):264-265.