直肠癌Dixon术后吻合口瘘防治体会

李新

近年来，由于全直肠系膜切除术(TME)在临床上的实施，双吻合器的临床应用，以及腹腔镜直肠癌根治性切除术的广泛开展，使得更低位的直肠癌的保肛率明显提高，但低位直肠癌手术后的吻合口瘘发生率也显著增加[1]，吻合口瘘发生后的病情发展也更趋复杂化、多样化。本文收集2003年1月～2009年6月我院外科收治的105例直肠癌行Dixon术患者的临床资料，其中出现吻合口瘘9例，现报告如下。

1 临床资料

本组病例105例，男性67例，女性38例，年龄47～73岁，平均年龄63.8岁。所有患者均行肠镜检查并做病理检查被确诊为直肠癌，肿瘤距肛缘5～8cm，均行直肠癌前切除术(Dixon)，其中机械吻合(吻合器)56例，手法吻合49例，术后病理诊断上下切缘均未见癌细胞残留。

2 结果

术后出现吻合口瘘9例(机械吻合3例，手法吻合6例)，8例经骶前引流局部冲洗，全胃肠外营养痊愈，1例行横结肠造瘘术后治愈。

3 讨论

3.1 吻合口瘘发生的原因及预防措施 吻合口瘘是直肠癌Dixon术后最常见的并发症，国内文献报道吻合口瘘的发生率为4.02%～7.54%[2]，本组吻合口瘘发生率为8.57%，导致吻合口瘘发生的因素有很多，我们认为吻合口瘘发生与全身状况、术前肠道准备、手术操作、吻合口位置、血运和张力、吻合质量、盆腔感染及引流不畅等因素有关。

预防吻合口瘘的发生，认真对待每一个导致吻合口瘘发生的因素，就能够减少吻合口瘘的发生。术前必须进行有效、彻底的肠道准备，特别是对于伴有梗阻的病人，要适当延长准备时间，纠正贫血、低蛋白血症，治疗肝、肾、糖尿病等内科疾病；术中操作轻柔、止血彻底、缝合可靠，分离肠管时保证血供充足，吻合时避免软组织嵌入，充分扩肛，必要时行肠道灌洗，并仔细检查吻合口切缘是否完整、吻合口有无渗漏，确保吻合口的可靠性；术后保持盆腔引流管通畅，负压适中，留置时间适当，扩肛早期给予必要的营养支持及抗生素治疗以预防感染。有报道认为，在实施TME手术时，对可能发生吻合口瘘的患者，进行预防性造瘘。如结肠癌合并梗阻、肠道准备不完善、切除肠管较多、吻合口张力较大、患者全身情况较差、并发糖尿病、低蛋白血症等。我们不主张行预防性的结肠造瘘，以减少患者手术的创伤。最近，美国Ricciardi等[3]研究显示，术中行吻合口空气渗漏试验，有助于降低左侧结直肠吻合术后临床吻合口瘘的发生率，值得推广。

3.2 吻合口瘘的处理 治疗的关键是保持引流通畅，营养支持。我们的经验是如果骶前引流很通畅，没有发热、下腹部腹膜刺激征不明显，可不行肠造瘘，主要是以引流为主，同时用甲硝唑和庆大霉素溶液反复冲洗，并加强营养支持，饮食最好是无渣饮食，可给予肠内营养制剂，大约2～3周均可痊愈。如果患者引流不畅合并有弥漫性腹膜炎；估计瘘口大、短期内难以自愈、引流管已拔出、局部处理有困难者需行手术治疗，手术行近端回肠或结肠造口以利于远端瘘口的愈合。

4 结论

我们认为术前改善患者的全身状况，做好肠道准备，术中注意吻合口的位置、血运、张力、吻合技术以及术后有效引流等可减少吻合口瘘的发生。在治疗上，提倡在吻合口瘘发生后尽早给予肠内营养，保持引流冲洗通畅，促进吻合口的愈合等治疗。大部分吻合口瘘经单纯引流冲洗是可以治愈的。

[1]邱辉忠,林国乐,吴斌等.直肠癌全直肠系膜切除的若干问题[J].中国实用外科杂志,2003,23(6):348-349.

[3]Ricciardi R,Roberts PL,Marcello PW,Hall JF,Read TE,Schoetz DJ.Anastomotic leak testing after colorectal resection:what are the data?Arch Surg,2009,144(5):407.