改善维持性血液透析患者营养不良状况的研究进展

朱晓华，胡守亮，程骏章

(长江大学附属第一医院 荆州市第一人民医院肾内科，湖北 荆州 434000)

改善维持性血液透析患者营养不良状况的研究进展

朱晓华，胡守亮，程骏章

(长江大学附属第一医院 荆州市第一人民医院肾内科，湖北 荆州 434000)

血液透析；营养不良；循证健康教育

营养不良是威胁维持性血液透析患者生命及生活质量的突出问题，因此积极改善维持性血液透析患者营养不良状况就显得尤为重要。本文参阅了近年的一些相关文献，就改善维持性血液透析患者的营养不良的方法做一综述，以加深对此问题的认识。

1 维持性血液透析患者的营养不良状况

维持性血液透析治疗挽救了大量慢性肾功能衰竭患者的生命，但每年血液透析患者的病死率仍不低，据美国统计资料显示，约为21%～23%[1]。提高血液透析患者的生存率，改善其生存质量是多年来研究的重点和难点。近几年来，越来越多的研究证明营养状况是影响血液透析患者生存率和生存质量的重要因素之一。然而尽管血液透析技术的不断提高，NKF-K/DOQI也制定了慢性肾功能衰竭的营养操作相关指南，但血液透析患者的营养不良仍然是个突出的问题。2000年法国进行的针对7123名血透患者的全国协作性调查研究结果显示，有36%的患者存在与病死率相关的营养不良[2]。在国内的研究中，2006年北京首都医科大学附属复兴医院肾内科的一项调查显示，透析患者每日摄入蛋白质和热量均显著低于推荐摄人量，65%的血透患者呈负氮平衡，58%的血透患者有不同程度的营养不良[3]。2007年，中日友好医院的调查结果显示，患者的年龄、透析时间和碳水化合物摄入量与营养不良发生显著相关[4]。2004年，美、法、德、意、日等国的联合前瞻性研究(DOPPS)结果显示，血清白蛋白水平与透析患者病死率存在强烈负相关[5]。

2 改善维持性血液透析患者营养不良状况的措施

改善营养不良，最好的治疗手段为营养干预，欧洲肾脏病透析与移植协会提出的透析患者营养干预顺序为：首先提倡增加饮食中的蛋白质摄入；如无效则采用管饲营养；如患者病情不允许管饲，则采用自主进食与透析中肠外营养相结合的方法给予；如若效果仍不佳，则采用每日肠外营养支持[6]。

2.1肠内营养措施肠内营养(enteral nutrition,EN)是经胃肠道提供代谢需要的营养物质及其他各种营养素的营养支持方式。维持性血液透析病人由于毒素及胃肠粘膜水肿等原因的影响，常常食欲很差，因此需要营养元素的补充。部分肠内营养应该常常被推荐用于需要接受营养补充的肾衰竭患者，肠内营养应该是首选的营养治疗方法[7]；德国营养学会也强烈推荐使用肠内营养，他们指出，即使在需要补充肠外营养的肾衰竭患者，也可以应用少量的肠内营养来提高肠道的完整性[8]；Stratton等[9]研究发现，肠内营养能显著提高维持性血液透析患者血清白蛋白水平，这也许能提高临床治疗效果，尤其是有营养不良的患者。

肠内营养首选方式为补充口服补充剂(ONS)。欧洲肠外与肠内营养学会(ESPEN)指南提出，当患者出现营养不良倾向或营养不良，如BMIlt;20，6个月内体质量下降gt;10%，白蛋白lt;35g/L,前白蛋白lt;300mg/L时，就有指标进行肠内营养支持[10]。但由于营养不良的透析患者食欲差，对ONS一般难以接受，且不能承受相关费用，故对血液透析营养不良患者采取ONS研究资料有限。ONS作为改善血液透析患者营养不良的实用性还有待进一步研究。

2.2肠外营养措施透析中肠外营养干预(Intradialytic parent eral nutrition，IDPN)是临床对透析患者施行营养干预的一种方便快捷方法，对于改善患者营养的实验室和人体测量指标的有效性是肯定的, Pupim等[11-12]在随机对照研究中观察病人透析前2h，透析中和透析后2h的蛋白质代谢情况发现，予IDPN治疗组蛋白质代谢为正氮平衡，蛋白质的合成代谢明显增加，分解代谢降低，与对照组有明显差异。Fouque等[13]也在一个维持2年的多中心、前瞻性的随机对照研究中指出，与透析中口服营养干预措施比较，IDPN可以明显改善营养状况，但对患者的长期预后的影响没有明显统计学意义。IDPN虽然对于透析患者的营养不良改善有效，但其局限性很强，K/DOQI营养指南第19条即临床营养支持指征建议行IDPN的指征是：结合营养教育、口服及肠内营养支持仍然不能满足蛋白能量营养需要的营养不良的血液透析患者、以及因为水负荷或肠道疾病致肠内营养支持难以耐受而结合IDPN能达到目标的患者。在国内对IDPN的研究报道较为鲜见。Pupim等[14]早期研究指出IDPN能促进净氮平衡，但对其能否增强蛋白质合成能力，缺乏有说服力的实验数据。IDPN的研究多局限于临床应用研究，缺乏大样本、随机对照的前瞻性研究，且IDPN作为常规措施用于纠正血液透析患者的营养状况还存在一定的限制，包括肾功能衰竭患者免疫功能低下，肠外营养有潜在感染的可能；液体量的限制等，这些因素都大大影响了IDPN的实际应用效果。

3 循证健康教育措施

鉴于国内外对血液透析营养不良患者的研究，分析了国内血液透析患者实施几种营养干预的可能性，我们把重点转移到了如何通过对患者实施健康教育有效增加患者饮食中的蛋白质及能量摄入，从而改善患者的营养不良状况。我们也分析了普通的健康教育及营养干预效果不佳的原因，认为缺乏循证基础及缺乏个体化的健康教育及营养干预是其失败的主要原因，于是我们想到利用新型的健康教育方法——循证健康教育来进行营养干预。

循证健康教育是一种新型的健康教育方式， 2001年5月在第54届世界卫生大会上卫生部健康教育处李新华处长提出了开展循证健康教育的要求。这就要求作为健康教育主要提供者的广大护理人员必须转变观念：健康教育不是简单的卫生宣教,而是遵循证据，将信息传播与行为干预相结合，强调教育目标人群自愿参与和目标人群行为改变的一种教育活动与过程。开展循证健康教育的基本方法,一般经过5个步骤: ①确定教育对象,并收集研究相关资料。根据健康教育工作任务 ,确定要开展的健康教育活动的具体对象。收集的资料内容主要包括健康教育需求和资源两方面。与健康教育需求和资源相关的资料主要包括相关流行病学、行为学、社会学、教育学资料等。②确定健康教育活动的内容。即确定健康教育优先项目。可依据健康问题的重要性，健康教育干预的有效性和可行性三方面进行综合分析确定。③研究相关证据，确定健康教育方法。通过检索医学文献和进行严格的文献评价，优选出本次活动的方法，并且充分了解、掌握运用这些方法的证据的质量及其相关问题。对确定运用的证据、活动主体和对象进行综合研究，制订本次活动计划/规划。④按照计划/规划开展健康教育活动。并且在活动中 ,运用确定的证据对活动实践进行比照、评价，根据评价结果，及时修正计划/规划。⑤效果评价。在活动结束时或结束后，对活动效果以及证据应用效果进行评价、研究。应当说明的是，这种评价必须建立在科学的基础上，建立在尽可能增强资源利用效益的基础上，不要为了评价降低资源有效利用率。

证据、健康教育主体特征、健康教育对象特征是循证健康教育必需要素，三者缺一不可，没有主次之分。“证据”至少应包括以下5 方面内容: ①干预效果的数据(事实)；②可以重复的程度及应用对象、范围；③具体证据的综合评价( 包括正面效果、负面效应、相关因素的作用)；④经济影响；⑤实施障碍。“健康教育主体特征”包括健康教育组织特征(包括组织/机构精神面貌、外部特征、知名度和美誉度等)和能力特征(包括资源可获性、相关组织的协调性等)[15]。“健康教育对象特征”包括需求、能力、必须资源可获性、参与活动可行性等[16]。

孔繁莹等[17]研究指出，循证健康教育能有效提高健康教育的效果和病人的参与程度，它不仅可以提高维持性血液透析患者的生理健康和自我管理能力以及对健康知识的掌握程度，而且还能促进护士向多元角色功能的转化；李瑞[18]发现，对血液透析患者制定健康教育指导，可以降低患者心理障碍、营养不良以及心力衰竭的发生率、而且也可以使血透内瘘口的感染率显著降低；张明芳等[19]研究表明，对血液透析病人的健康指导能减轻病人的恐惧心理，保证其轻松愉快地接受治疗，帮组病人增疾病的防治知识，并能增强病人的心理调节能力和社会适应能力。

从以上循证健康教育开展的步骤及证据的来源可以看出，循证健康教育是运用适合健康教育活动主、客体特征的高质量证据开展健康教育活动的方法，依据当前最好的证据为患者实施最好的健康教育是循证健康教育的核心，循证遵循的证据是科研结果、临床经验以及患者需求三者的有机结合[20]。循证健康教育是改善维持性血液透析患者营养不良状况的重要手段，在临床上应该鼓励其积极开展；在护理实践中,借鉴循证理念开展健康教育,可使护理决策立足于当前最新、最好、最正确的证据之上，使健康教育经济高效。

4 结 语

营养不良是导致维持性血液透析患者病死率升高的重要原因之一，改善维持性血液透析患者营养不良状况是提高其生存率以及生活质量的重要措施，这些措施主要包括营养治疗以及循证健康教育与营养干预相结合的措施等。由于不同患病的个体特性，针对不同的患者应采取个体化的治疗措施，其中循证健康教育与营养干预相结合的措施在改善维持性血液透析患者的营养不良状况中可能表现了突出的作用，由于现有的这方面的研究较少，故需要进一步的研究以证实。

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[编辑] 一 凡

R459.5

A

1673-1409(2010)02-R072-03

10.3969/j.issn.1673-1409(R).2010.02.032

2010-02-22

朱晓华(1976-)，女，湖北荆州人，主管护师，从事临床护理工作；通讯作者：程骏章，E-mail：cjz709@126.com。