双锚钉技术联合腓肠肌腱膜瓣治疗跟腱炎激素治疗后的跟腱断裂

杨金星 刘照华 刘黎军 王大平

518000 深圳市第二人民医院创伤骨科 (杨金星 刘照华刘黎军 王大平)

跟腱病中的跟腱炎是跟痛症的原因之一[1]，其导致的反复跟部疼痛让患者难以忍受，常规的治疗为制动、理疗、针灸、口服消炎止痛类药物及封闭治疗。跟腱本身的炎症加上激素的作用使跟腱变性、脆性增加，抵抗张力下降，同时亦破坏局部的血供。因此，此类患者的跟腱断裂为病理性，与正常的跟腱断裂有明显的区别，应用常规的跟腱修复技术效果较差。我科于2004年3月～2009年4月使用双锚钉技术联合腓肠肌腱膜瓣治疗该类患者13例，取得良好效果，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料 本组13例，其中男性9例，女性4例，年龄35～62岁，平均45岁。跟腱炎病史1～15年，平均6年，均有口服消炎止痛类药物及封闭治疗病史。受伤原因为运动伤，其中打篮球受伤4例，打羽毛球受伤4，跑步受伤3例，爬楼梯受伤2例，均为闭合性。急诊手术11例，2例分别于受伤后第3天及第4天手术。

1.2 症状及体征 本组13例均在运动时突感患肢跟部剧痛，其中9例听到“啪”的声响，伤后即无法行走。查体均有患肢跟腱连续性中断，有空虚感，Thompson test阳性，其中6例给予B超检查，2例给予MRI检查进一步确诊。

1.3 治疗方法

1.3.1 手术方法 俯卧位，硬膜外麻醉，术中使用止血带，入路一例采用跟腱后侧正中切口，其余均采用跟腱内侧弧形切口。分离中小心切开跟腱滑膜，并向两边拉开显露跟腱，术中见跟腱断端参差不齐，呈马尾状，止点侧残端长度0.5～1.5cm，跟腱组织水肿，脆弱，呈暗黄色。清理瘀血块后，在跟骨结节跟腱止点处拧入2枚锚钉(美国强生公司DePuy Mitek FASTOM RC螺纹缝线锚钉，直径5mm，长度13mm)，锚钉拧入方向与跟腱夹角为45о(踝关节中立位)。将锚钉的尾线穿针后穿出跟腱断裂的远端，编织缝合跟腱的近端至正常的跟腱组织处，同样方法全部缝完其余3条尾线后，尽量跖屈踝关节，逐对拉紧尾线，运用滑结技术使跟腱的断端互相靠拢后打结固定。于腓肠肌腱正中切取宽约2.5cm腱膜瓣，腱膜瓣长度根据跟腱马尾状断面的长度来决定。将腱膜瓣近端及两侧切开，保留远端作为翻转基底部，将腱膜瓣翻转后覆盖于跟腱断端，翻转腱膜瓣的远端跟腱的远断端作八字缝合。缝毕，缝合跟腱滑膜覆盖跟腱的断面。逐层缝合深筋膜、皮下组织及皮肤。术后予以屈膝30о、足跖屈30о位长腿石膏固定。

1.3.2 术后康复计划 术后不同时期对患者进行不同内容的康复指导。3周后改短腿石膏托，6周后每天在床上去石膏托练习踝关节的主动屈伸活动，8周后去石膏托着高跟鞋下地走路并渐将高跟减低。术后3个月练习行走，6个月后可慢跑，并逐步恢复体育锻炼。

1.4 疗效评定标准 参照国际上使用较多的Arner-Lindholm[2]评定法。(1)优：患者无不适，行走正常，提踵有力，肌力无明显异常，小腿围度减少不大于1cm，背伸或跖屈角度减少不大于5о；(2)良：患者有轻度不适，行走稍有不正常，提踵稍无力，肌力较健侧减弱，小腿围度减少不大于3cm，背伸或跖屈角度减少在5о～10о之间；(3)差：患者有明显不适，跛行，不能提踵，肌力明显减弱，小腿围度减少大于3cm，背伸角度减少在10о以上，跖屈角度减少大于15о。

2 结果

本组13例患者均获得随访，随访时间6～30个月，平均18个月。按照上述标准评定，优9例，良3例，差1例，优良率为92.31%。1例采取跟腱后正中切口的患者出现皮肤坏死，经伤口换药及二期行局部转移皮瓣加游离植皮术后痊愈，但出现跟腱周围组织粘连，踝关节僵硬，结果评分为差。全部患者无神经损伤，术后无伤口感染及深静脉血栓形成，锚钉植入部位未出现异物反应及钉尾刺激症状，X线检查未发现锚钉迁移或松动退出。

3 讨论

3.1 跟腱炎及激素应用引起跟腱断裂的原因分析 跟腱炎时，炎性物质破坏跟腱细胞，同时损伤跟腱组织的血供，从而导致跟腱的变性坏死，脆性增加。而激素药物的应用，进一步加重了对跟腱的损害：(1)跟腱的血供主要来自肌肉，腱旁组织血管及骨和骨膜的血管[3]。应用激素可导致跟腱周围小血管炎性损害，血管渗透性增加，促发血管内凝血[4]，从而影响跟腱周围血运，引起跟腱退行性病变，脆性增加，承载负荷降低，在轻度外力作用下即可引起跟腱断裂。(2)激素可引起肌无力、肌萎缩[5]，影响肌腱强度及弹性发生退行性变，纤维化，降低肌腱-肌肉单元的负荷，引起跟腱断裂。本组术中见跟腱组织呈暗黄色，脆性增加，中央部分缺血坏死，断端呈马尾破絮状，此为跟腱在炎症及激素联合作用下导致肌腱的变性坏死而在外力作用下断裂的结果。

3.2 手术切口的选择 本组病例中一例跟腱后正中切口的患者出现皮肤坏死，致手术效果差，而其余12例采取跟腱后内侧弧形切口的病例均顺利愈合，这可从跟部的解剖中找到答案。跟腱附近皮肤由动静脉丛供给，来自胫后动脉及腓动脉终支- 外踝后动脉支，无皮动脉穿行跟腱本身。做小腿后正中皮肤切口时，切口一侧血管来自较远的腓动脉终支，小腿下端皮肤菲薄，皮下组织血管网甚少；腱膜瓣翻转后正中易形成一定张力，更压迫血供，因此容易导致此类伤口出现皮肤坏死。在跟腱下内侧，胫后动脉于小腿中、下部发出2～5支皮动脉。皮动脉发出点大致从胫骨中上1/3交点至内踝后缘与跟腱中点连线上。内侧皮动脉管径比外侧粗，前者发出处为0.5～2.0mm，后者0.3～0.7mm。穿出小腿深筋膜后走行甚短，约为2～11mm，且于筋膜与皮下间形成较丰富血管丛。为此，我们从保护血供的观点采用跟腱旁后内侧弧形切口[6]。另外，跟腱滑膜对跟腱的血供及预防术后的跟腱粘连意义重大，因此，我们在术中关闭伤口时需尽量修复好跟腱滑膜。

3.3 锚钉的选择 跟腱炎合并激素治疗的跟腱断裂，由于跟腱脆性大，断端离止点较近，单纯的缝合无法使吻合口固定，远断端容易撕裂分离，以往常采用的方法为钢丝纽扣法，但存在手术操作较繁琐、破坏正常肌腱、术后纽扣外露、护理困难及术后需二次拔除钢丝等缺点。锚钉可使跟腱的断端缝合稳固，并没有以上的缺点。手术时锚钉置入跟骨内，其所带的缝线通过断端后与跟腱的近端编织缝合，从而通过使跟骨与跟腱近端的固定而到达跟腱吻合口的固定。锚钉置入跟骨后无需取出。因此，从本组病例可看到，术后效果良好，跟腱愈合良好，无伤口感染、排斥反应的并发症发生。

3.4 腓肠肌腱膜瓣的作用 跟腱的炎症及激素的作用，破坏了跟腱周围血管床，使跟腱的血供不良，部分严重的患者可导致跟腱部分坏死，于术中清创后出现跟腱的部分缺损，同时，以上两种因素的联合作用亦可导致跟腱变性，张力负荷明显下降。腓肠肌腱膜瓣的切取对腓肠肌的功能无明显影响，其翻转覆盖跟腱后对该类患者的跟腱修复有两方面的益处：(1)腓肠肌腱膜瓣血供丰富，其覆盖跟腱后可改善跟腱的血供，有利于跟腱断端的愈合；(2)腓肠肌腱膜瓣带有坚韧腱性的组织，翻转后，其近端与腓肠肌相连，远端固定于跟腱远断端，既可填充跟腱的缺损，同时可加强跟腱的张力。

综上所述，有激素药物使用史的跟腱炎患者，当发生跟腱断裂时，由于跟腱组织变性、坏死，跟腱血供不良，使临床治疗较为困难。锚钉技术联合腓肠肌腱膜瓣修复该类跟腱断裂，可提供可靠的断端吻合固定，亦可改善跟腱的血供，从本组临床资料看，效果良好，值得临床推广。

[1] 邱贵兴.骨科学高级教程[M].北京:人民军医出版社,2010:344.

[2] ARNER O,ORELL S R,LINDHOLM A，et al.Subcutaneous rupture of the Achilles tendon:a study of 92 cases[J].Acta Chir Scand,1959,(Suppl):239-244.

[3] 陈明法,任国彦,姚作兵.跟腱微血管解剖及临床意义[J].中国临床解剖学杂志,1994,12(2):85.

[4] 毛宾尧.人工关节外科学[M].北京:人民卫生出版社,2001:417.

[5] 诸俊仁.临床用药须知[M].北京:北京化学工业出版社,2001:475.

[6] 郭世跋.临床骨科解剖学[M].天津:天津科技出版社,1988:983.