全麻用于子痫前期肥胖产妇剖宫产的临床分析

梅松春 廖永强 谢华杰 郭小龙

523382 东莞市茶山医院麻醉科 (梅松春 郭小龙)523018 东莞市人民医院麻醉科 (廖永强 谢华杰)

子痫前期肥胖产妇行剖宫产手术时会给麻醉带来困难和风险，对这类高危剖宫产术，全身麻醉为首选[1-2]。本研究回顾性分析了2005年10月～2010年2月,我们医院麻醉科对11例子痫前期肥胖产妇在全身麻醉下施行了剖宫产手术,取得满意的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 产妇肥胖标准 参照BMI的计算方法来计算产妇体重指数(BMIP)，即BMIP=产妇体重(kg)-9.2(kg)身高(m2)[3]。我们采用与BMI相同的标准，以30kg/m2≤BMIP＜40kg/m2作为肥胖产妇来选择病例。

1.2 子痫前期特点 产妇的收缩压＞160mmHg，或舒张压＞110mmHg，尿蛋白定量＞2.0g/24h或定性测定＞++[4],并且伴有全身水肿、头痛、视物模糊、恶心呕吐等症状。

1.3 病例 符合产妇肥胖标准和子痫前期特点的11例产妇，平均年龄为28.6岁(21～43岁)，孕期35～40周，ASA分级I～Ⅳ级，平均体重103.3 kg(78.5～120.0kg)。3例合并凝血功能障碍，PT延长5s以上。胎儿窘迫4例，脐带绕颈3例，胎位不正2例，巨大胎2例。

1.4 术前准备 所有患者依病情用解痉、镇静、降压处理(如硫酸镁、硝苯地平、乌拉地尔、硝酸甘油)。

1.5 麻醉方法 患者入室后常规吸氧，监测Bp、HR、ECG、SPO2，建立静脉通路。采用静吸复合全身麻醉，手术者铺巾后再进行全麻诱导。麻醉诱导静注丙泊酚1.0～1.5mg·kg-1。瑞芬太尼1μg·kg-1及琥珀胆碱1～2mg·kg-1，同时吸入1%～2%七氟烷，插管后立即开始手术，以最快的速度取出胎儿。胎儿取出后停吸七氟烷，减少对子宫收缩的抑制，静脉泵注瑞芬太尼0.2～0.3μg·kg-1·min-1、丙泊酚4.0～6.0mg·kg-1·h-1，维库溴铵6mg，维持麻醉至手术结束。

1.6 观察和监测 监测生命体征，麻醉并发症，胎儿Apgar评分。

2 结果

11例孕妇诱导、术中、术后生命体征平稳，麻醉效果好，无呕吐误吸返流发生。胎儿均娩出顺利，有2例新生儿在娩出后1minApgar评分为4分，经清理呼吸道，面罩加压给氧处理，5min后l1例新生儿按Apgar评分标准均在9分以上。手术均顺利完成，手术时间32～53min，平均41min。完全清醒拔除气管导管后，呼吸16～21次/分，SPO296%以上。

3 讨论

妊娠及重度肥胖并高血压，会引起心、脑、肝、肾等重要脏器损害，严重时会危及生命。肥胖病人心肺储备功能降低，限制性通气功能障碍,尤其在仰卧位更为明显，易发生窒息和插管困难[5-6]。子痫前期的患者，全身小动脉痉挛性收缩是基本病理改变，可导致血液浓缩、血管内皮损伤、组织器官缺血，凝血、纤溶系统激活及血小板聚集和破坏增加[7]。疼痛刺激和紧张情绪都可诱发抽搐，危及母婴生命安全。

术前和术中血压的控制,以硫酸镁为主,依病情选择硝苯地平、乌拉地尔、硝酸甘油等降压药物。为保证胎儿顺利安全地娩出和产妇的生命安全，此类患者施行剖宫产术应选全身麻醉。选择短效和速效全身静脉麻醉药要兼顾药物对产妇和胎儿的影响，同时控制好麻醉药物剂量及给药速度，减少麻醉诱导和气管插管引起的心血管反应，维持稳定的循环及呼吸功能。本组产妇采用快速诱导插管，插管均一次成功，无呕吐误吸返流情况发生。

丙泊酚具有起效快、作用时间短、苏醒迅速完全等特点。易通过胎盘而作用于胎儿，但脑组织中的药物浓度相当低，故不会对新生儿产生明显的影响，产妇高血压少见[8]。在本组产妇中应用小剂量(用量为1.0～1.5mg·kg-1)进行诱导时，有效地减轻气管插管时的高血压反应，胎儿呼吸抑制很少发生，说明丙泊酚在子痫前期的患者麻醉时应用是相对安全的。

琥珀胆碱脂溶性低，且可被胆碱脂酶迅速分解，在常用剂量时，极少向胎儿移行，新生儿体内亦无此药[9]。同时，考虑到过度肥胖者颈短，下颌托起困难，这给麻醉插管增添了难度与风险。对这一类孕妇，插管前的肌松药用氯化琥珀胆碱为最安全。

瑞芬太尼注射后起效快，l～3min达到高峰。单次注射半衰期为3min[10]，药效消失快。在本组子痫前期肥胖产妇中应用1μg·kg-1瑞芬太尼诱导，均能有效地抑制气管插管时的应激反应，保持血流动力学的稳定，只有2例新生儿在娩出后lmin Apgar评分为4分，经清理呼吸道，面罩加压给氧后均恢复满意，无1例新生儿用纳洛酮拮抗或气管插管，5min后l1例新生儿按Apgar评分标准均在9分以上。

按照肥胖患者的处理原则，手术结束后不能立即拔除气管导管，待产妇完全清醒后方可拔除气管导管，并做好应急准备。本组产妇拔管后，呼吸正常(16～21次/分)，SPO296%以上。

总之，子痫前期肥胖产妇手术时，全身麻醉是首选的麻醉方法。在制定完善的围产期诊疗计划、充分的术前准备、合理的药物选择，把握用药时机，术中密切监控，以及麻醉医生与术者的密切配合下，全身麻醉用于子痫前期肥胖产妇剖宫产术是安全可行的方法。

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