成人肾母细胞瘤的诊治和预后

叶 锦,王 鹏,靳风烁,李黔生,陈 锦

(第三军医大学大坪医院野战外科研究所泌尿外科,重庆400042)

肾母细胞瘤起源于未分化中胚层组织,又称Wilm瘤、胚胎性腺肌肉瘤或癌肉瘤,是婴幼儿最多见的恶性实体瘤之一。85%发生于6岁以前,15岁以上成人罕见,称成人肾母细胞瘤。本院自1985～2008年共收治13例,现将临床诊治结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组男10例,女3例。年龄16～45岁,平均27.5岁。病程4个月至6年。肿瘤发生于左肾8例,右肾5例。临床表现为无痛性肉眼血尿10例(76.92%),腰腹部包块9例(69.23%),腰腹痛 7例(53.85%),发热 2例(15.38%)。肿瘤直径为3～22cm,平均11cm。13例患者均经 B超和 IVU检查,11例行CT检查,诊断为肾肿瘤,3例行肾动脉造影检查。均经术后病理检查确诊。按NWTs分期:Ⅰ期 3例,Ⅱ期5例,Ⅲ期4例,Ⅳ期1例。

1.2 治疗方法 12例行肾肿瘤根治性切除术,其中11例行开放手术,经腹部切口8例,经腰部切口3例;1例行后腹腔镜下肿瘤根治性切除术。1例患者因腹主动脉旁淋巴结广泛转移浸润而行姑息性手术。术后分别行化疗、肾床放疗和(或)双肺预防性放疗。本组化疗方案为环磷酰胺、阿霉素和长春新碱联用,分别治疗2～12个月。放疗剂量为1 000～4 500cGy。

2 结 果

13例患者术后病理报告均为肾母细胞瘤,其中预后良好组织型(FH)4例(30.77%),预后不良组织型(UH)9例(69.23%)。Ⅰ期3例,其中 2例行术后化疗及肾床放疗后,分别无瘤生存15年及9年;另1例术后行单纯化疗,4年后死于双肺转移。Ⅱ期5例,术后均接受化疗及肾床放疗,1例无瘤生存11年;另4例分别生存 25个月、16个月、13个月和 8个月,3例死于肺转移,1例死于肝转移。Ⅲ期4例,术后均接受化疗、放疗及双肺预防性放疗,生存期为3年、12个月、12个月及6个月,死因为肺转移或肺、脑转移。Ⅳ期1例,行姑息性手术后5个月死于肺、脑转移。本组无瘤生存率为23.08%,均属于预后良好组织型。

3 讨 论

成人肾母细胞瘤是罕见的恶性肿瘤,欧美国家发病率约为0.2/1 000 000,每年新增病例约70例。1983～1994年欧洲16个国家22个癌症研究机构共报告143例,发病率约为0.19/1 000 000,男性略高于女性[1]。该病发病率低,临床表现和影像学检查很难与肾癌鉴别,因而术前确诊困难,误诊率高,本组11例术前诊断为肾癌,仅2例术前确诊,术前诊断率仅为15.38%。二者的治疗及预后相差很大,因此提高对本病的认识有着重要的临床意义。

该病发病年龄较轻,平均发病年龄为30～34岁[1-2],多数病史较长,瘤体生长迅速且恶性程度高。本组平均年龄27.5岁,其中1例年龄23岁,病程已达6年,瘤体最大直径22cm,重达1 480g,已侵及肾盂及输尿管上段,转移至肾蒂及主动脉旁淋巴结[3]。本组最常见的临床表现是血尿(76.92%),多为无痛性全程肉眼血尿,为肿瘤侵入集合系统引起,大量血块可造成上尿路梗阻,引起疼痛和肾功能损害。由于多数瘤体巨大,腰腹部包块及腰腹痛亦为常见症状。全身表现有发热、消瘦、贫血等。作者认为,青年人出现血尿及腰腹部生长迅速的巨大包块,应警惕本病可能。按照NWTS分期标准,Ⅰ期肿瘤限于肾内,未累及肾包膜;Ⅱ期肿瘤已扩散至肾外,尚能完整切除;Ⅲ期肿瘤局限于腹腔;Ⅳ期肿瘤有远处转移;Ⅴ期为双侧肾母细胞瘤。AWT的转移方式有直接浸润和血行、淋巴转移,以肺转移为最常见,其次是肝脏。

本组CT平扫多显示为巨大、密度不均、呈膨胀性生长的肿块,CT值16～45HU,低于周围正常组织,增强扫描后稍有强化;肿瘤压迫正常组织,形成一包膜,故肿瘤边缘多清晰[4];由于肿瘤起源于肾实质,可致肾盂肾盏移位,压迫肾盂肾盏可致积水,这可与起源于肾上腺的神经母细胞瘤鉴别。成人肾母细胞瘤CT表现与肾癌类似,需血管造影鉴别诊断。Kioumehr等[2]报道82%的成人肾母细胞瘤动脉造影有典型“波浪状”肿瘤血管表现。本组2例行肾动脉造影,肿瘤表现为少血性,供养血管纤细,排列较整齐,并伴有“波浪状”的新生血管进入肿瘤,由此确诊为肾母细胞瘤,而其他11例术前均误诊为肾癌。作者建议条件允许时应将血管造影作为巨大肾肿瘤的常规检查,以减少肾母细胞瘤的误诊率,同时可以进行选择性肿瘤血管栓塞或动脉化疗,为外科手术创造条件。

病理检查是诊断成人肾母细胞瘤的金标准。常表现为巨大瘤块,剖面呈鱼肉样,灰白色,常见出血、坏死及囊性变。肾母细胞瘤主要由肾胚芽上皮细胞、间质细胞、肉瘤样细胞组成,其中后肾胚芽为肾母细胞瘤的基本成分,部分上皮细胞形成实性条索或发育不全的肾小球或肾小管,间质组织占肿瘤的绝大部分。肾母细胞瘤的原始胚基含圆形或卵圆形细胞成分,肾小球或肾小管呈胚胎性发育不全,这是与肾癌鉴别的主要病理依据。按组织上有无出现弥漫的间变细胞可分为FH型和UH型。本组FH型 4例,其中Ⅰ期2例,Ⅱ期 1例,Ⅲ期 1例。UH型9例,其中Ⅰ期1例,Ⅱ期 4例,Ⅲ期 3例,Ⅳ期 1例。UH型患者发病年龄较轻,发病时病变多为晚期,预后明显较差[5]。

彻底切除病灶是首选治疗方法,同时辅以化疗和(或)放疗的联合治疗方案[6]。由于放疗敏感且不良反应轻微,一般认为各期患者均应接受放疗,通常采用NWTS提出的总量4 500 cGy和180cGy/d的方案[7]。化疗药物可选择环磷酰胺、阿霉素、长春新碱及更生霉素为主要药物,两药或三药联用。对于Ⅱ期患者,国内外学者多主张用术后化疗和(或)肾区放疗。对于Ⅲ、Ⅳ期及预后不良患者,Raj等[8]提出术后多采用化疗、肾区及转移灶的放疗、双肺预防性放疗等联合治疗方案。

AWT的预后很差,治疗后7.5个月的复发率达40%[9]。预后与年龄、性别、病程和组织类型有关。男性死亡风险是女性的2倍,15～34岁青年的死亡风险是60岁以上老年人的1.5倍[1]。本组Ⅰ期3例,2例行术后化疗及肾床放疗,无瘤生存15年及9年;另1例术后行单纯化疗,4年后死于双肺转移。Ⅱ期5例,术后均接受化疗及肾床放疗,1例无瘤生存11年;另4例分别生存25、16、13、8个月,3例死于肺转移,1例死于肝转移。Ⅲ期4例,术后均接受化疗、放疗及双肺预防性放疗,生存期为3年、12个月、12个月及6个月,死因为肺转移或肺、脑转移。Ⅳ期1例,行姑息性手术后5个月死于肺、脑转移。FH患者生存期明显长于经相同治疗的UH患者,提示组织分化类型与预后明确相关。本组无瘤生存率为23.08%,可能与大部分病例发现晚,肿瘤浸润范围广,组织分化差,转移危险性更大有关。作者认为,对于各期及各组织类型的成人肾母细胞瘤均应采取手术、化疗、放疗相结合的综合治疗,尤其对FH型患者更应采取积极的综合治疗,争取提高疗效和改善预后。对于肿块巨大或不易切除者,可考虑术前应用化疗、放疗或栓塞治疗,以控制肿瘤生长,缩小瘤体,增加手术切除的机会;对于分期高,转移危险性大的患者,术后可行双肺预防性放疗,以降低转移危险性,延长生存期。

[1]Emmanuel M,Laura C,Michel PC,et al.Incidence of and survival from Wilms′tumour in adults in Europe:Data from the EUROCARE study[J].Eur J Cancer,2006,42:2363.

[2]Kioumehr F,Cochran ST,Layfield L,et al.Wilms tumor(nephroblastoma)in the adult patient:clinical and radiologic manifestations[J].AJR,1989,152:299.

[3]叶锦,靳风烁,江军,等.成人肾母细胞瘤1例[J].临床泌尿外科杂志,2002,17(4):168.

[4]Fernback SK.Nephroblastomotosis:Comparison of CT with US and urography[J].Radiology,1998,166:153.

[5]Dome JS,Cotton CA,Perlman EJ,et al.Treatment of anaplastic histology Wilms tumor:results from the fifth Nationa Wilms Tumor Study[J].J Clin Oncol,2006,24(15):2352.

[6]Spreafico F,Bellani FF.Wilms tumor:past,present and(possibly)future[J].Expert Rev Anticancer Ther,2006,6(2):249.

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[8]Raj GV,Pruitt SK,Lilly S,et al.M ultimodal therapy for stage IV adult Wilms′tumor[J].J Urol,2001,165(4):1202.

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