1 225例次小儿复发性喉乳头状瘤激光手术麻醉的临床分析

林 娜,李天佐,张炳熙

(首都医科大学附属北京同仁医院麻醉科 100730)

儿童复发性呼吸道乳头状瘤病(juvenile onset recurrent respiratory papillomatosis,JO-RRP)是小儿常见的喉部良性肿瘤,好发于喉部和(或)气管内。尽管该肿瘤组织学上为良性,但其特殊的生长部位、明显的复发趋势、可能沿整个气管扩散的特征,手术麻醉的风险剧增。手术需要在全身麻醉下进行,由经验丰富的手术医生、麻醉医师和手术室护士密切配合。目前主要采取显微喉CO2激光手术治疗小儿喉乳头状瘤。本院开展此类手术近20年,积累了丰富的临床经验,现归纳总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 回顾性总结2003年4月至2009年3月在本院耳鼻咽喉-头颈外科接受手术治疗的复发性喉乳头状瘤患儿289例,共实施1 225次手术。年龄10个月至16岁,平均为(4.02±2.95)岁。ASAⅡ～Ⅳ级。均为急诊手术。患儿平均接受的手术次数为4.24次。大多数患儿在接受本院手术前已在外院接受手术。在本院接受手术最多的达35次。

1.2 麻醉方法 入手术室后,常规监测脉搏血氧饱和度、心率、血压和心电图(ECG)。备气管切开包。麻醉诱导期,手术医生带手套、备支撑喉镜。手术在全麻下进行。根据气道阻塞的程度和乳头瘤生长部位的不同采取不同的全麻方案。气道阻塞的程度分为3级:1级,乳头瘤阻塞呼吸道小于10%;2级,阻塞小于50%;3级,阻塞大于或等于50%。肿瘤的生长位置分为4型:声门上型,声门型,声门下型,气管内型。

与家长难以分离的患儿,肌注氯胺酮(5～8mg/kg),入睡后再抱入手术间。部分患儿恐惧静脉输液,入室后经面罩吸入七氟烷,待意识消失后再开放静脉。

对于气道阻塞1级的患儿,采用常规的快速诱导、气管内插管。气道阻塞2级,如面罩下可有效控制呼吸,施行静脉快速诱导,辅以肌松剂,喉镜明视下行气管插管。气道阻塞2、3级,呼吸困难Ⅲ度,肿瘤完全阻塞上呼吸道、面罩下难以通气的患儿,经静脉给予氯胺酮,面罩吸氧,保留患儿自主呼吸,根据瘤体间的缝隙和声门处的气流,明视下带管芯气管插管。已行气管切开的患儿,则经气切处气管插管。

术中采用静吸复合或全静脉麻醉。给予充分的镇痛、镇静和肌松,采用麻醉机容量或压力控制通气。

对于声门下型和气管内型的患儿,术中需间断拔出气管导管,在呼吸暂停下迅速处理肿瘤。必要时辅以喷射通气。

手术结束,不吸氧的情况下血氧饱和度可维持稳定(＞92%)后拔除气管内导管,送回麻醉术后恢复室(post anesthesia care unit,PACU)观察,完全清醒后送回病房。

1.3 观察指标 记录患儿年龄、ASA分级、肿瘤位置、气道阻塞程度、氧饱和度、麻醉诱导和维持及并发症。术后随访患儿的一般情况及并发症。

2 结 果

2.1 术中患儿气道分级情况 气道阻塞程度1级98例次(8%),2级492例次(40.2%),3级635例次(51.8%)。

2.2 患儿喉乳头状瘤的分布和定位情况 位于声门上88例次(7.2%),声带周围519例次(42.4%),声门下和气管内618例次(50.4%)。

2.3 1例因术前Ⅲ度呼吸困难,气管、支气管内遍布乳头瘤,插管后仍无法改善通气,死亡。其他患儿均在全身麻醉下顺利接受手术。术后随访无并发症。

3 讨 论

复发性喉乳头状瘤由病毒感染引起,发生于各年龄段,儿童的发病率和死亡率较高[1]。幼年喉乳头状瘤多于生后6个月至5岁发病,80%以上在4岁以内发病,高峰期为2岁,青春期后自然消退。以声门为中心广泛侵犯声门上区,常见部位为声带、室带、喉室[2]。临床主要表现为声嘶、发声困难、喉鸣、呼吸困难等[3-4]。手术仍为目前主要治疗手段,以保留正常的解剖结构和功能[1]。在诊断 RRP后的第1年常须进行多次手术,以维持充分的气道通畅和改善声音。

肿瘤复发率高,手术与麻醉占用同一呼吸道,带蒂的肿瘤嵌入声门裂或声门下,多次手术后瘢痕、喉腔狭窄和病灶播散,慢性缺氧导致患儿心肺功能减弱[3,5]。因此,麻醉风险明显增加。

麻醉处理的要点是建立有效气道,确保呼吸道通畅;术中维持适当的麻醉深度,充分有效通气,咬肌松弛,保持手术的连续性,减轻应激反应。术毕苏醒快[6-7]。

3.1 术前准备 查阅影像资料,了解既往手术史,呼吸困难与体位的关系,夜间憋醒情况、程度及与体位的关系,活动耐受情况以及其他特殊情况。

3.2 麻醉诱导 原则是迅速建立有效气道。做好充分的抢救准备。备不同规格的气管导管,选择尽可能细的,既保证通气又不影响手术操作[8]。插管时动作要轻柔,防止肿瘤出血、脱落。如发生SpO2急剧下降,不可盲目强行插管,应首先改善氧供,必要时行气管切开,避免低氧性脑损害等严重并发症的发生。

对于年龄小、不合作的患儿,以往常采用肌注氯胺酮的基础麻醉。目前多为面罩吸入七氟烷,待患儿入睡后开放静脉,避免哭闹加重呼吸困难。

诱导期是否使用肌松剂一直存在争议。传统认为预计有插管困难时,应保留自主呼吸,否则喉部、咽后壁肌肉松弛,带蒂的乳头瘤可能阻塞气道,而自主呼吸的气流可将肿瘤推开[3]。相反观点则认为,不使用肌松剂,不能达到咬肌完全松弛和咽喉反射消失,在声门暴露和插管过程中易损伤口腔内软组织和声门部位的肿瘤,引起出血、诱发喉痉挛。而使用肌松剂后,声门暴露清楚,即使瘤体完全堵塞声门,由于解剖定位明确,视野清晰,多数情况下可将导管沿会厌下方的肿瘤缝隙中插入气管内,可减少插管的困难程度[6]。另外,气道完全阻塞后使用肌松剂能缓解喉痉挛,改善通气,预防吸气时瘤体进入气管内导致气道阻塞[9]。

作者的经验是对于Ⅰ、Ⅱ度呼吸困难,可通过面罩有效控制通气者,诱导时使用肌松剂行静脉快速诱导气管内插管。但对于严重的呼吸困难,肌松后可能出现上呼吸道完全坍塌,则保留自主呼吸,根据声门处的气流和瘤体间缝隙,明视下带管芯进行气管内插管[10]。对于有气管切开的患儿,静脉诱导后,经气管切开处插管。

Kashima等[11]和陈学军、柳端今[12]均认为气管切开对喉乳头状瘤在呼吸道内的扩散有促进作用。1997年后本院未对患儿进行气管切开,有效减少了气切和气管内乳头状瘤的出现。

使用局麻药也是降低喉痉挛的方法[9]。李辉等[13]认为,在使用咪达唑仑和氯胺酮浅全麻的情况下,利多卡因表面麻醉,使口、咽和喉头达到充分麻醉,保留自主呼吸行气管内插管。但在浅全麻的情况下表面麻醉,可能引起屏气甚至喉痉挛,增加麻醉风险。

3.3 麻醉维持 采用吸入或静脉麻醉。吸入麻醉使用异/七氟烷。七氟烷起效快,恢复快。近年来全静脉麻醉使用逐渐增多,可减少手术室空气污染。选用丙泊酚和雷米芬太尼,起效迅速,能有效抑制心血管不良反应,苏醒快、无积蓄[5]。

应用肌松剂的患儿下颌松弛良好,声门解剖部位暴露清楚,可避免屏气、呛咳、喉痉挛等,保持呼吸、循环稳定[8]。

Derkay[1]和Schraff等[14]均认为麻醉时保留患儿自主呼吸、间断窒息和喷射通气已经取代了激光安全的气管内导管。

冯霞等[15]在术中保留自主呼吸,使用高频喷射(驱动压在0.1MPa以下)辅助呼吸,只占很小的气道空间,且气道完全开放,不影响操作,可维持充分氧供和有效通气。避免气压伤、CO2潴留及酸中毒。不易损伤肿瘤,避免了肿瘤的播散[7]。

对于声门下、气管内的乳头状瘤,术中需间断拔出气管导管,使用喷射通气,间断暂停通气。当SpO2降至 80%,由术者将气管导管重新置入或将喷射细管放入气管内。需经验丰富的麻醉科和喉科医师协调合作。

3.4 恢复期 手术结束,更换合适内径的气管内导管[11],待患儿自主呼吸恢复,SpO2维持稳定(＞92%)后拔管。采取侧卧位,头低脚高,保持上呼吸道通畅和避免分泌物及血液的吸入。送回PACU,完全清醒后送回病房。

3.5 其他 围术期适量静脉使用类固醇激素(地塞米松或甲强龙)可减轻和治疗术后喉水肿,但是仍存在争议[8-9]。

使用CO2激光进行手术,耗时,费用高,可能引起气道着火,间接损伤局部组织,而且激光对术者也具有潜在的危险。应加强医护人员的自我防护,防止HPV的DNA气溶胶吸入[1]。

围术期的相关免疫治疗,也是不可缺少的降低术后该病复发率的方法。

综上所述,对于大多数喉乳头瘤患儿,完善术前评估,麻醉诱导采取合理的方案行气管内插管,术中采用吸入麻醉或静脉麻醉,均可安全、顺利地完成手术。处理声门下及气管内的肿瘤,需辅以间断呼吸暂停和喷射通气。麻醉诱导期手术医生须备好紧急处理措施,麻醉、手术医生和手术室护士的合作非常重要。

[1]Derkay CS.Recurrent respiratory papillomatosis[J].Rev Laryngosc,2001,111(1):57.

[2]崔顺九,韩德民,陈学军,等.儿童复发性呼吸道乳头状瘤病临床研究[J].中华耳鼻喉科杂志,2001,36(6):458.

[3]李倩,罗朝志,王莹.小儿喉乳头状瘤患者麻醉诱导中发生严重缺氧1例[J].四川医学,2006,27(11):1206.

[4]William CR,Snehal SR,Katherine I,et al.Unger.National Registry for Juvenile-Onset Recurrent Respiratory Papillomatosis[J].Arch Otolaryngol Head Neck Surg,2003,129:976.

[5]舒仕瑜,柏林,唐文,等.静脉复合麻醉用于儿童喉乳头状瘤手术[J].重庆医学,2007,36(15):1472.

[6]张志意,刘艳辉,王怀贞.肌松剂在小儿喉乳头状瘤麻醉中的应用[J].国际医药卫生导报.2008,14(7):63.

[7]李开华,刘克玄,陈秉学,等.支撑喉镜下小儿喉乳头状瘤的麻醉处理[J].临床麻醉学杂志,2005,21(2):129.

[8]周星星,张溪英,屈双权,等.支撑喉镜下小儿喉乳头状瘤手术的麻醉体会[J].临床小儿外科杂志,2007,6(1):74.

[9]Rebecca E,Dalmeida,James F,Mayhew et al.Total Airway Obstruction by Papillomas During Induction of General Anesthesia[J].Anesth Analg,1996,83:1332.

[10]郭玉良,李天佐,张炳熙.全麻下儿童喉乳头状瘤激光手术的呼吸道管理[J].临床麻醉学杂志,2002,18(8):443.

[11]Kashima H,M ounts P,Leventhal B,et al.Sites of predilection in recurrent respiratory papillomatosis[J].Ann Otol Rhinol Laryngol,1993,102(8 Pt 1):580.

[12]陈学军,柳端今.气管切开术与儿童复发性呼吸道乳头状瘤病气管内扩散的关系[J].中华耳鼻咽喉科杂志,2000,35(5):384.

[13]李辉,何小京,常业恬.儿童喉乳头状瘤手术的麻醉体会[J].中国现代医学杂志,2004,14(9):146.

[14]Schraff S,Derkay CS,Burke B,et al.American Society of Pediatric Otolaryngology members′experience with recurrent respiratory papillomatosis and the use of adjuvant therapy[J].Arch Otolaryngol Head Neck Surg,2004,130(9):1039.

[15]冯霞,袁宝龙,黄文起.27例小儿喉乳头状瘤切除术的麻醉处理[J].广东医学,2002,23(9):24.