腋窝小切口皮下汗腺剪除与边缘掻刮术治疗腋臭86例

惠自兵,刘晓伟,樊东力,杨明勇,王韶亮

(1.重庆钢铁集团公司职工总医院第一门诊部,重庆400081;2.第三军医大学新桥医院整形美容外科,重庆400037;3.中国医学科学院整形外科医院,北京100144)

腋臭亦称“狐臭”,研究认为其主要与顶泌汗腺的分泌物经定植毛孔的细菌作用产生不饱和脂肪酸及氨等物质形成异味有关。产生的异味不仅会影响到患者的日常社交与工作,甚至还会影响到青春期的心理发育。作者在2006年12月至2009年3月采用腋窝小切口皮下汗腺剪除与边缘掻刮术治疗腋臭患者86例,临床效果显著。现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组患者 86例,男19例,女 67例,年龄 14～45岁,平均25岁,均为双侧。其中8例曾行激光治疗,43例有外用药物治疗史,2例有小切口腋臭切除手术史,效果均不满意;其余患者未行任何治疗。

1.2 手术方法 患者取平卧位,双上肢外展90°放于两侧手托板上,常规碘酒、乙醇消毒,铺无菌巾单。美兰根据腋毛分布情况设计剥离区域,剥离缘超出腋毛分布区域外1 cm。0.2%利多卡因加1/200 000肾上腺素局部浸润麻醉,于腋窝中部顺皮肤皱襞作一纵形切口,切口长度可根据腋毛范围的大小确定,长约2～3 cm,切开深度达真皮层深面 2～3 mm,组织剪于真皮下潜行剥离,使腋窝皮肤与皮下组织彻底分离。血管钳经切口钳夹皮瓣深面组织,左手食指顶住钳夹皮瓣处对应表面皮肤,拇指下压血管钳尾段,使汗腺组织彻底在切口处充分暴露,眼科剪修剪去汗腺组织和毛囊对于设计范围两远端暴露不充分部位以及毛发分布线和分离范围间部位采用刮匙充分掻刮,刮除汗腺和毛囊以及带有的脂肪组织。庆大霉素生理盐水冲洗切口,将残碎的脂肪组织和游离的部分汗腺组织冲出创面。沿皮肤纹理,11号尖刀于皮肤上戳孔作为术后引流,孔直径为3～5 mm。检查创面无明显出血点后,切口用3-0丝线缝合,将纱布抖开,堆成馒头形状,顶对准腋窝顶部,胶布固定后,患者坐起,弹力绷带加压包扎,包扎张力适度,以防影响患者上肢静脉及淋巴液回流引起的双手水肿。术后口服头孢类抗菌药物预防感染3 d,术后第3天换药观察皮瓣颜色,7～10 d拆线。

2 结 果

本组86例,随访3～18个月,82例异味消失,4例有单侧复发,但腋臭的异味程度均较术前减轻,其中1例行再次手术后效果满意,另3例未再行手术治疗。4侧出现伤口不愈合,3侧出现表皮坏死,给予换药治疗,在1～2周后均愈合,随访6～12个月,切口及戳孔引流处瘢痕均不明显。2例于术后换药时发现皮下积血,给予及时清除,未出现皮肤坏死。未出现腋神经及重要血管损伤、切口感染、瘢痕增生影响上肢活动度等并发症。

3 讨 论

3.1 腋臭的机制 腋臭的病因目前尚无统一意见,主要倾向于认为由腋窝顶泌汗腺分泌的分泌物经局部定植细菌(革兰阴性菌)作用下产生不饱和脂肪酸及氨等物质产生异味[1-2]。Bang等[3]经正常人群与腋臭患者的腋窝组织病理学对比研究发现,腋臭患者的顶泌汗腺细胞的数量更多,体积更大,伴有收缩与聚集,但是没有见到明显的炎症改变。魏翠娥等[4]通过进一步研究,根据细胞顶部所含强嗜酸性颗粒的多少和细胞的高度等形态学特点,将顶泌汗腺分为分泌低谷期和分泌高峰期;电镜发现高峰期的顶泌汗腺细胞核呈圆形,胞质内粗面内质网、高尔基复合体、线粒体均发达,有大量的核糖体和溶酶体,核周围有非常多的囊泡样颗粒围绕,这为分泌物的分泌提供了基础,这些研究也为清除汗腺组织的腋臭手术治疗提供了有力的理论基础。

3.2 治疗方法回顾 腋臭的治疗方法可以分为保守治疗和手术治疗,前者主要包括药物治疗和局部注射,以及物理治疗(激光和微波等)[5]。近来,国内外也将A型肉毒素用于腋臭治疗,它通过阻滞支配顶泌汗腺分泌的交感神经节后纤维乙酰胆碱释放而达到治疗目的[6]。总体来说,保守治疗的疗效维持时间较短,治疗不够彻底,极易复发,达不到对顶泌汗腺的彻底根除[7]。

手术治疗经历了由大创伤到微创的发展过程。传统手术方法是将腋窝皮肤组织块直接切除,直接缝合或做Z型缝合,以及S型切口等,去除组织多,影响了腋窝的形态,常常不能Ⅰ期愈合,形成瘢痕挛缩,限制了上肢的活动度;Wu等[8]将切除宽度限制在3 cm之内,临近切口的汗腺组织予游离剔除,但是依然存在传统方法的缺点。

3.3 本法的操作要点及优缺点

3.3.1 分离范围 足够范围的汗腺切除才能避免腋臭的复发。通常认为大汗腺导管开口于毛囊漏斗中,大汗腺与毛囊在数量、密度、分布一致。胡启翔等[9]通过对腋臭患者切取的标本进行病理切片发现,越靠近中心区域,大汗腺分布越密集,真皮深层分布有中等量和少量大汗腺,真皮与脂肪交界区,真皮下血管网周围,皮下脂肪浅层,真皮下0.5 cm左右有大量大汗腺,中央区密集,越向周边越稀少,到毛发分布外l cm处消失。而李菊妹等[10]认为汗腺可以超出腋毛边界2～3 cm。依据胡启翔等[9]的研究,将分离范围定在腋毛边界外1 cm,若定在2～3 cm,创面大,出现并发症的比例增高,而且此处的汗腺组织分布稀少,得不偿失。

3.3.2 手术要点及优缺点 本组病例采用的切口均为小切口,将汗腺组织连同毛囊一起去除,治疗效果明确,切口沿腋窝皱襞线,具有切口隐蔽,张力小,术后瘢痕遗留轻,愈合后不会影响双上肢的运动度等优点,此外腋毛毛囊被一并去除,术后不长腋毛,更受女性患者青睐。但是由于切口较小,会影响汗腺组织的暴露,尤其会给刚接触腋臭手术的年轻医生带来困难。作者的解决方法是将血管钳经切口钳夹皮瓣深面组织,左手食指顶住钳夹皮瓣处对应的表面皮肤,拇指下压血管钳尾段,使汗腺组织彻底在切口处得以充分暴露。此操作还可以避免对切口皮缘的过分钳夹牵拉,减少了切口的不愈合概率。对于剥离区域边缘无法暴露的汗腺组织,使用刮匙充分掻刮,由于此处的汗腺组织分布较少,掻刮可以取得较好效果。此外,腋窝的活动性大,缝合切口前必须彻底止血,戳孔引流,适度包扎。

[1] 鲁开化,彭湃,刘斌,等.腋臭外科治疗的临床与病理观察[J].中国美容医学,2008,18(10):1421.

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[4] 魏翠娥,陕声国,张端莲,等.顶泌汗腺的形态学观察与分析[J].武汉大学学报:医学版,2007,28(3):312.

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[8] Wu WH,Ma S,Lin JT,et al.Surgical treatment of axillary osmidrosis:an analysis of 343 cases[J].Plast Reconstr Surg,1994,94(2):288.

[9] 胡启翔,王慧英,张健,等.腋臭大汗腺分布范围的病理组织学观察分析[J].中国美容医学,2009,18(4):555.

[10]李菊妹,刘小舒,王屋金,等.腋臭手术范围与疗效相关性的初步探讨[J].中华整形外科杂志,2005,21(3):239.