原发性心脏肿瘤手术的麻醉处理

杜智勇，杨天德，李 洪，李永旺，黄 河，包晓航，黄 静，张晓东

(第三军医大学新桥医院麻醉科，重庆 400037)

原发性心脏肿瘤由于位置特殊，生长于心脏，无论其性质如何，均可能引起严重并发症，甚至猝死[1]。在心脏的原发性肿瘤中以黏液瘤最常见，尤以左房内为多，也可位于右房内或附于瓣膜上。现将本科近年来手术治疗的145例心脏原发肿瘤的麻醉处理进行回顾性分析。

1 临床资料

1.1 一般资料 本次观察145例患者，男44例，女101例，平均年龄49岁，体质量10～79 kg，病程1个月至15年。主要临床表现为心慌、气促、心前区疼痛、发作性晕厥等，其中症状因体位变化而改变的有33例。所有患者均行超声心动图及其他相关检查确诊，其中118例为左房黏液瘤，10例右房黏液瘤，2例二尖瓣黏液瘤，2例多发性黏液瘤，其他肿瘤13例，术前麻醉评估心功能低于Ⅳ级27例。

1.2 麻醉方法 首先建立静脉通路，所有患者入室前30 min均给予咪唑安定(0.04 mg/kg，静脉注射)，盐酸戊乙奎醚(0.01 mg/kg，静脉注射)，入室后患者取平卧位，在局部麻醉下行左侧挠动脉穿刺置管检测动脉压，常规检测包括心电图、袖带压、血氧饱和度、BIS双频谱、呼气末二氧化碳、尿量、体温、实时血气分析、中心静脉压等。麻醉诱导采用地塞米松(5～10 mg)、咪唑安定(0.1～0.2 mg/kg)或依托咪酯(0.3～0.4 mg/kg)、维库溴铵(0.1～0.2 mg/kg)、芬太尼(0.04～0.06μg/kg)或舒芬太尼(0.5～1μg/kg)，维持采用咪唑安定(0.1 mg◦kg-1◦h-1)、维库溴铵(0.1 mg◦ kg-1◦h-1)、七氟烷、芬太尼(50～100μg/kg)或舒芬太尼(5～10μg/kg)。行气管插管机械通气，通气量7～12 m L/kg，频率12～26次/分，氧流量1～3 L/min，氧浓度40%～80%，根据血气分析调整通气量和频率。麻醉期间常规给予1，6-二磷酸果糖保护心肌，采用多巴胺、去氧肾上腺、异丙肾上腺素、胺典酮、利多卡因、洋地黄等维持血流动力学和心律稳定。心脏肿瘤手术患者麻醉诱导需手术组人员和体外循环组人员到场的情况下才能开始，以备血流动力学剧烈波动或心搏骤停时快速开胸建立体外循环。

1.3 特殊情况处置 本科完成的145例手术患者中，9例患者在麻醉诱导过程中发生了剧烈血流动力学紊乱，其中1例左房黏液瘤患者发生心搏骤停，8例患者中收缩血压最低降至30 mm Hg，最高升至220 mm Hg，与基础血压相比，波动幅度达40～120 mm Hg。心率最低降至 20次/分，最高升至 190次/分，与基础心率相比，波动幅度在30～90次/分之间。对于1例心搏骤停患者，立即采取胸外按压，肾上腺素1 mg静推后电击除颤，同时将患者置于右侧头低位，除颤后心跳恢复，立即开胸建立体外循环，术后恢复良好。另8例患者血压发生波动后，遂置于右侧头低位，血压低者给予麻黄素10～30 mg静注，血压高者给予佩尔地平1～3 mg静注，同时用拳头以较强的冲击力击打胸骨，经快速处置后8例患者血流动力学波动幅度减弱，立即气管插管，快速开胸建立体外循环，患者情况稳定。

2 结 果

145例心脏肿瘤患者中，8例左房黏液瘤及1例二尖瓣黏液瘤患者在麻醉诱导时发生了明显的血流动力学改变，1例心搏骤停，经处理后麻醉诱导及插管完成，后续手术顺利进行，无明显后遗症。其余患者麻醉诱导过程基本顺利。

3 讨 论

心脏肿瘤非常少见，多数为转移性肿瘤，转移性肿瘤约为原发肿瘤的20～40倍，原发性心脏肿瘤多为良性，以黏液瘤最为常见，也可见横纹肌瘤、脂肪瘤、错构瘤和畸胎瘤等。黏液瘤的发生率占良性原发性心脏肿瘤的50%。发生年龄30～50岁，性别无明显差异。多发生于左心房(约占 75%)，发生于右心房的占20%，心室5%。肿瘤大小不等，呈息肉状或绒毛状。切面呈灰白色半透明胶冻状，质软易碎[1-2]。本院收治者也多为左房黏液瘤，少量右房黏液瘤及其他部位肿瘤[3]。

心脏肿瘤虽以良性多见，但由于部位特殊，可发生于心脏内各个腔室，占据腔室空间，降低腔室血容量，也可在腔室之间游走，甚至脱落，阻塞腔室通路或卡住瓣膜，引起脑梗死、肺水肿、肺动脉栓死、肢体或器官梗死、严重低血压、心力衰竭甚至猝死等严重后果[4-6]。所以，心脏肿瘤，尤其是室腔内肿瘤一旦确诊，均需紧急手术治疗，对麻醉评估和术前准备均提出更高要求。本科对于心脏肿瘤均采用边会诊评估边手术准备的策略，评估重点关注肿瘤位置、大小、活动度、有蒂无蒂以及心功能状况等。由于麻醉前评估细致，准备充分，145例患者中除1例患者发生术后低心排死亡外，其余均及时实施麻醉手术，142例完整切除肿瘤。

心脏肿瘤手术的麻醉，尤其是左房黏液瘤和二尖瓣黏液瘤，麻醉诱导过程如何维持血流动力学的稳定是麻醉医师面临的主要问题，根据左房黏液瘤和二尖瓣黏液瘤的游走特性，在麻醉诱导时由于药物影响或体位变动等因素可能引起瘤体将二尖瓣卡住，导致血压剧烈波动，甚至急性肺水肿，以致心搏骤停。所以，要求麻醉医师在此类患者诱导前采用充分镇静、小剂量麻醉药物分次注入，同时要求手术医师及体外循环医师现场就位，一旦发生卡瓣或血流动力学剧烈波动，应立即采用右侧头低位，注入心血管活性药物纠正低血压或高血压，同时用拳猛击患者前胸以移动卡瓣瘤体。本科处理的118例左房黏液瘤及二尖瓣黏液瘤患者中，多数在麻醉诱导过程中能够维持血流动力学基本稳定，9例患者发生血压和心率的剧烈变化，经及时处置，8例恢复血流动力学平稳，1例心搏骤停患者也成功复苏[7]。对于右房黏液瘤患者，虽然右心属低压循环，肿瘤不易脱落，但体位的剧烈改变，或血容量的急剧变化也可能使肿瘤整体或部分瘤栓脱落，导致急性肺动脉栓塞或右心衰竭，故麻醉诱导过程中亦强调小量分次注药，力求平稳，同时亦要求具备快速开胸建立体外循环的能力。本科处理的10例右房黏液瘤麻醉手术过程均平稳，血流动力学改变很小。对于心脏其他部位的肿瘤，如横纹肌瘤、心室壁肉瘤或心脏表面肿物，因无脱落转移之虞，故麻醉诱导过程相对较为平稳，无明显需紧急应对的血流动力学改变出现。

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