多脏器功能损害呼吸机支持46天成功脱机护理体会

梁燕芳，伍佳雯

(北流市人民医院儿科，广西北流 537400)

我院2008年6月收治了1例重症手足口病合并多脏器功能损害患儿，经过积极救治和特护组人员精心、专业护理，该患儿使用呼吸机辅助呼吸46天成功脱机。

1 病例介绍

患儿，男，1岁，以手足口病收住院。入院体温39℃，神志清，双手掌、双臀皮肤斑疹、疱疹，外周红晕，口腔多处溃疡。发热，扁桃体Ⅱ度肿大，有脓点。入院2d后病情急剧变化，精神差、嗜睡、反应极差、呼吸55次/min,心率200次/min，肢冷、颈抵抗、四肢肌张力高。逐渐出现昏迷、呼吸微弱，诊断为重症手足口病合并心衰、神经系统损害。成立特级护理小组，实行特级护理。给予经口、气管插管，呼吸机辅助呼吸，开始设置同步间歇＋压力支持模式。病情好转后使用压力支持模式，逐渐将支持压力减低，直至压力减为4cmH2O后停机观察。患儿在呼吸机支持46d后成功脱机。

2 护理

2.1 特级护理24小时专人守护 患儿出现病情变化后我院立即成立了特护小组。因为小儿的病情危重，随时有可能出现病情变化却不能自行表达自身病情变化，及使用呼吸机有可能出现异常情况需及时处理。所以实行24h专人守护，以便及时发现病情变化及时处理。该患儿在住院的第23d突然出现自主呼吸弱，心率快，经及时叩背、吸痰后好转。

2.2 密切观察呼吸机辅助呼吸效果随时调整参数 在护理过程中密切观察潮气量，呼吸频率、吸呼比、气道阻力、血氧饱和度等变化，注意自主呼吸和呼吸机辅助呼吸是否同步，是否有人机对抗。出现人机对抗时及时分析查找原因，对症处理，保持呼吸机和自主呼吸同步，必要时暂行脱机，用简易呼吸器辅助呼吸。定期监测动脉血气分析，并根据血气分析结果调整各项参数，保证有效通气。

2.3 人工气道管理 做好人工气道管理预防呼吸机相关性肺炎是成功脱机关键。

2.3.1 人工气道的固定:因小儿还没乳牙，给固定带来难度。为避免牙龈黏膜受损，我们先将牙垫用纱布缠绕包扎然后将牙垫、气管插管移向口角一侧，再取一“剪刀”型胶布(选择一条长15cm、宽2cm胶布从一端剪开平均分为2条长为10cm胶布舍下5cm不剪）将未剪的一段胶布粘贴于患儿脸颊部，剪开2条胶布的上面一条粘贴于鼻唇间的皮肤下面的一条缠绕牙垫、气管插管1-2圈后固定于粘贴未剪胶布的同侧颊部。这样既固定牢固，又便于口腔护理。牙垫纱布每天更换，气管插管每天口腔护理后从新固定一次，并移至对侧口角，避免气管插管损伤口腔粘膜。

2.3.2 人工气囊的管理:气囊压保持在20-25mmHg不常规放气，行每班检查气囊压。每天吸净气道、口鼻腔分泌物后用气流冲击法清除气囊上滞留物一次，如分泌物多则每天进行了2-3次。在定期清除气囊上滞留物时方才放气。

2.3.3 人工气道湿化:使用呼吸机时加温湿化器温度控制在36-39℃，呼吸停机后，利用吸引管一端连接到氧气装置，另一端连接到呼吸机加温湿化气入口，再用一螺纹管连接Y型管后接到人工气道，根据痰液的粘稠度调节湿化器的档位。我们将加温湿化器温度调到9档，经常用温度计测Y型接口温度，测得温度为35-36℃。湿化液约为公斤体重10ml/d。

2.3.4 吸痰护理:掌握好吸痰指征，当听诊患儿喉部、肺部有痰鸣音、出现咳嗽、或呼吸机气道高压报警、血氧饱程度下降，应予吸痰。我们选用8号硅胶胃管做吸痰管，调吸痰负压＜100mmHg，插入吸痰管遇到阻力后退出0.5cm，再打开负压，将吸痰管自深部向上提拉，左右旋吸尽痰液。吸氧前后给予纯氧1-2min。如痰液黏稠则调高加温湿化器的档位到11-12档，将潮气量高至原有的1.5倍，3次呼吸后断开呼吸机接头再次吸痰。彻底吸尽后连接呼吸机，3次呼吸后恢复至原来预设的参数[1］。

2.3.5 鼻饲护理:鼻饲前0.5h吸尽痰液，鼻饲时抬高患儿头部，行少量多次鼻饲，避免过饱引起呕吐或返流。鼻饲后使患儿头偏一侧，30min内尽量不予吸痰，避免刺激后呕吐引起窒息。

2.3.6 定时翻身叩背:每2h翻身一次，每次翻身予轻扣患儿背部，利于分泌物引流，促进痰液排出，以防止吸入性或坠积性肺炎。

2.3.7 使用呼吸机患儿的观察:观察患儿胸廓起伏是否对称，神志、面色、周围循环，如患儿有紫绀、烦躁、出汗、摇头等变化时，注意呼吸道是否有痰阻塞或呼吸机发生故障，及时对因处理。保持呼吸机管路无菌密闭妥善固定，避免脱管、堵管及气胸的发生。

2.4 做好基础护理，预防并发症 (1)口腔护理:每日用生理盐水做2次口腔护理，每周用5%碳酸氢钠溶液做口腔护理2次，预防霉菌感染。(2)皮肤、眼护理:加强皮肤护理，防止感染，随时更换湿污衣物;每日用生理盐水擦洗双眼，每周用鱼肝油滴剂滴眼1次，每次1-2滴。

2.5 停机拔管护理 (1)停机前自主呼吸测试:患儿病情改善，呼吸循环功能稳定，自主呼吸良好，面色红润;即试停机，停机后给予输氧，密切观察，如停机10min后，心率增加＜10次/min，R＜30次/min,继续停机观察至1h后上机1h,第2d上机2h停2h，第3d上机1h停2h后，停机时间大于上机时间后完全停用呼吸机。(2)拔管:拔管前备好吸氧装备、吸痰设备、抢救用物及再插管用物，在负压吸引下拔出气管插管。(3)拔管后密切观察呼吸情况，保持呼吸道通畅，1周内予0.9%氯化钠注射液4ml＋氨溴索注射液30g×1/4支＋地塞米松2mg在配合面罩吸氧下行高频射流雾化Q8h，以稀释痰液及减轻喉头水肿，进行呼吸肌功能锻练.予俯卧位2次/d，15-30min/次，以利于分泌物的排出，改善通气。

3 体会

重症手足口病患儿可出现严重的神经系统并发症，心肌炎、神经源性水肿，病情进展迅速，病死率高［2］。因此时患儿已进入心衰、呼衰、神经系统严重损害，应争分夺秒积极救治，行气管插管呼吸机支持呼吸，强心、利尿、消除脑水肿、降低频内压、抗感染等治疗，并加强并发症的防治与护理。特别是加强应用呼吸机后，相关并发症的预防护理是关系着抢救患儿过程实施呼吸支持是否成功的关键。

[1]高萍，许日明，郭元，等.两种吸痰方法对呼吸机相关性肺炎发生率的对比研究[J].重庆医学，2009,38(21）:2766-2767.

[2]李远德.80例手足口病患儿的护理[J].中国医药指南，2009，7(22）:23-25.