老年脑血管后遗症并发吸入性肺炎鼻饲护理体会

李 霞，奚继明

(1.承德医学院附属医院，河北承德 067000;2.承德市中心医院）

老年脑血管后遗症并发吸入性肺炎鼻饲护理体会

李 霞1，奚继明2

(1.承德医学院附属医院，河北承德 067000;2.承德市中心医院）

脑血管病;老年;肺炎;鼻饲;护理

老年脑血管病后遗症期患者因长期卧床，免疫力低下，呼吸系统结构退形性变，咳嗽反射减弱，饮食呛咳等因素常导致吸入性肺炎的发生。此类患者入院后常需留置胃管，鼻饲流食以保证足够的能量，增强抵抗疾病的能力。我科自2008年1月-2009年6月共收治此类患者82例。通过采取正确地鼻饲方法，减少了误吸、腹胀、腹泻的发生，临床上取得较满意的效果。

1 临床资料

患者82例，男69例，女13例;年龄63-90岁，平均75岁;住院天数5-125天，平均21天;好转80例，死亡2例;死于呼吸衰竭、电解质紊乱、休克、应激性溃疡。

2 护理

2.1 留置胃管的深度与固定

2.1.1 深度:传统的插入胃管的深度是发际到剑突或鼻尖至耳垂再至剑突的长度，理论上为45-55cm，据有关文献记载，对于脑血管病患者，延长胃管深度至55-65cm可以明显缓解患者上腹部不适感[1]，减少胃内食物反流引起的呛咳及肺部并发症[2]。针对我科82例患者，根据患者不同身高，将胃管插入深度掌握在50-65cm，全组患者未发生误吸及脱管现象。

2.1.2 固定:外露胃管通常用胶布固定，将胶布粘在鼻翼两侧或上唇。笔者发现，胶布随着时间延长粘度会降低，由于一次性胃管采用硅胶材质，只是单圈缠绕固定胃管，会导致胃管已部分脱出，胶布却仍然粘在鼻翼上。对此，我们在胃管外露端先用小段胶布缠绕，然后将长胶布固定在小段胶布上。此方法有效地防止了胃管滑脱出未及时发现造成不良后果。另外，由于老年脑血管病患者多肢体活动障碍，采用小麻绳或绷带固定于小段胶布上，系于双耳后，可有效地避免胶布的刺激。

2.2 鼻饲体位 老年人由于食管解剖结构的改变，食管下括约肌松弛，防止胃食管反流的生理屏障作用减弱，易发生食物反流。脑血管病患者由于神经肌肉损伤、植物神经功能紊乱、食道螺纹肌、胃平滑肌存在一定程度的收缩无力，活动不协调或肌瘫痪，导致食管、胃贲门在不进食时长处于开放状态。这是胃内容物容易反流的主要原因[3]。因此我们对82例患者采用鼻饲时及鼻饲后30-60min让病人保持半卧位或床头抬高至少30℃的方法，效果良好，减少了患者误吸的发生。

2.3 鼻饲前抽吸胃液 鼻饲前首先观察胃管外露刻度，抽吸胃液，观察胃内常溶物的外观和数量，了解病人的消化情况。如果胃管外露刻度不变，无胃液抽出或有少许胃液抽出，提示可鼻饲流食。如果抽出物是上次喂的食物，说明没有完全排空。脑血管病严重时，由于中枢神经系统的功能障碍影响迷走神经对胃肠运动的调节，饲入量过多可刺激十二指肠壁上的脂肪和渗透压感受器，通过肠胃反射抑制胃排空运动，加之脑血管病直接或间接影响下丘脑－垂体－靶腺轴系统，血管收缩引起胃黏膜缺血、缺氧影响胃黏膜的正常消化功能，都可引起胃潴留[4]。若抽出胃残留量＞100ml，提示有胃潴留，需延长输注间隔或暂时停止鼻饲，或将胃内潴留物抽干净后，按常量减半进行鼻饲，同时可加服胃动力药，如吗丁啉等，促进胃排空。如果抽出物为咖啡色液体，则很可能有胃出血发生，应抽出胃内溶物，观察出血量大小。少量出血时，可喂食米汤，牛奶等一些中和胃酸保护胃黏膜的食物，牛奶易使胃肠胀气，不为首选。同时所喂的食物温度要低一些，量要少一些。出血量大时要暂时禁食，生理盐水冲洗胃腔，8%mg正肾盐水30-40ml间断胃管注入。并行胃肠减压，同时静脉加用抑制胃酸分泌药物和止血药。

2.4 鼻饲方法 临床应用的鼻饲方法有三种:泵入法、滴入法和分顿注入法，根据不同的情况选择合适的鼻饲方法，因人而异，才能有效地降低鼻饲并发症的发生。大多数文献中记载，选择泵入法和滴入法可有效地减少反流误吸的发生。临床上我们采用滴入法过渡到分顿喂养的方法，一般第1d滴入瑞素500ml，通过鼻饲泵调节滴数，开始以30ml/h速度滴入，以后逐渐增加到40ml/h，第2-3d以后以50-60ml/h的速度滴入,同时逐渐增加量至1000ml。3d后可逐渐过渡到分顿喂养。为了防止分顿喂养所导致的胃潴留及食物反流，要缓慢将食物注入胃内。老年脑血管病患者合并重症肺炎时多为急诊，危重病人，机体往往处于应激状态。在临床上我们采用此方法有效防止胃过度扩张，使病人胃部容易耐受，有利于胃的消化、吸收，减少胃潴留及食物反流，达到早期肠内营养支持成功地目的。分顿喂养采用普通食物如米粥、牛奶、鸡蛋、果蔬菜汁等经过简单加工而成的流食，遵循少量，多次，缓慢注入原则。一次注入食量不超过200ml。另外，临床上患者鼻饲瑞素，能全素等高能量，高营养食品的同时，还要配合果蔬菜汁等富含纤维素的食品。

2.5 鼻饲液的温度 营养液的温度为38°-40°，分顿喂养时，用手背感受容器或注射器的温度，感觉温而不烫即可。输注过程中，要在鼻饲管靠近胃管端用热水袋或加温器加温，操作过程中热源要远离患者以免不必要的烫伤。保证营养液至所需温度，有利于胃肠功能的恢复，维持肠道及机体的免疫功能，可有效地避免腹泻的发生。

2.6 合理安排鼻饲时间 (1）合理安排鼻饲和吸痰时间:给患者鼻饲前，进行彻底吸痰。鼻饲后1h内尽量不要吸痰。如痰液较多必须吸痰时应注意动作轻柔，由浅入深，吸痰管插入不要过深，尽量减少刺激，尽量避免接触患者舌底部，硬腭深处，以免引起恶心呕吐。人工气道的患者以不超过气管导管长度为宜，一次吸痰时间不宜超过15s。如果在吸引时，口鼻腔见到鼻饲液或胃内溶物或病人出现呕吐、呼吸困难等应立即取侧卧位，头部放低，彻底吸出气道内反流物，并抽吸胃内溶物，防止进一步反流，造成严重后果。(2)合理安排鼻饲与其它护理操作时间:老年脑血管病患者合并肺炎时多为急、危、重患者，为了预防并发症常常需要做雾化吸入、叩背、翻身等操作，均需在鼻饲前完成，鼻饲后1h尽量不搬动病人，不可翻身、拍背、体疗等;2h内不可做头低脚高位体位引流，以免食物反流与误吸。

2.7 完善肠道内营养 应给予病人足够的营养支持，以补充病人高代谢引起的能量消耗，减少因能量不足带来的并发症。根据病情给予管喂膳食，匀浆膳、要素膳等，或应用肠内营养剂，如瑞素、瑞代、能全素、能全力、百普素等。如家庭饮食应掌握荤素搭配，粗细搭配，营养均衡，因时制宜的原则。具体食物有:首选小米粥汤，因其富含营养，作用温和，可有效保护胃黏膜。还有牛奶、豆奶、豆浆、鸡蛋、鱼汤、肉汤、果蔬菜汁，黑芝麻糊、酸奶，糖、盐等。在鼻饲过程中，护理人员应了解豆类食品、牛奶、甜食等为易胀气食物，腹胀的患者要减少食用。

3 体会

老年脑血管病后遗症期合并吸入性肺炎患者因病情危重，不能进食等原因常导致营养不良，而肠内营养是一种简便、安全、有效的营养补给方法。肠内营养不仅能够给病人提供代谢能量来源，而且还可给予胃肠道以机械刺激，诱导肠黏膜代谢增强，增加肝和肠的血流量，保持肠黏膜屏障和网状内皮细胞系统的正常功能，减轻应激状态下肠黏膜萎缩，降低肠道通透性，改善黏膜的免疫功能，改善危重患者的内脏循环障碍，加速病人的康复[5]。老年患者抵抗力低下，肠蠕动异常，如鼻饲不当，易导致腹胀、腹泻、反流误吸等并发症。本组93例患者，在留置胃管的过程中，通过对其在留置胃管的深度与固定，鼻饲体位，抽吸胃液，鼻饲方法，温度，时间及完善肠道内营养等方面进行了探讨和研究，有效的减少了患者误吸、腹胀、腹泻的发生。因此，临床上提高护理人员的素质，完善鼻饲护理，减少并发症的发生，对提高老年脑血管病后遗症期患者的疾病转归、预后及生活质量是非常重要的。

[1]赵晓丽，冯亚如，张平平，等．脑卒中患者鼻饲管插入长度的探讨[J].中国实用护理杂志，2004，20(6):13-14．

[2]张玉英，孙彩玲，迟建丽．鼻饲病人胃管插入长度的测量方法及探讨[J]．中国社区医师，2003，19(7):26．

[3]高鑫,陈丽茜,孟光峰,等．脑血管意外病人留置胃管鼻饲的特点及护理[J]．社区医学杂志，2005，3(1):51-52．

[4]程爱梅，戚凤萍．用系统化整体护理模式对脑血管病病人进行鼻饲护理[J]．中国实用医药，2006，1(1):96-98．

[5]卢金萍．肠内营养在老年多器官功能障碍综合征的应用[J]．武汉大学学报，2007，28(3):386-388．

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