11例闭合性阴茎海绵体破裂的诊治

梁培禾,李彦锋,张克勤,聂志林,孙中义,靳风烁

(第三军医大学大坪医院野战外科研究所泌尿外科,重庆 400042)

闭合性阴茎海绵体破裂是临床上少见的男性外生殖器损伤。我院自 2000～2009年共收治 11例患者,均行早期急诊手术治愈,报告如下。

临床资料

1 一般资料

本组 11例男性;年龄 28～47岁,平均 36.5岁。已婚 9例,未婚 2例。致伤原因:粗暴性交 8例,硬物砸伤 1例,骑跨伤 1例,斗殴致伤 1例。9例在勃起状态下折断。受伤至就诊时间 1～24小时,平均 10小时。临床表现为在突然的外力作用下,阴茎突发剧烈疼痛,迅速肿胀淤血,皮肤青紫,11例均出现明显阴茎侧弯畸形,不伴排尿困难及尿道口出血。

2 治疗方法

所有患者均完善必要的准备后进行急诊手术。麻醉方式为静脉麻醉 2例,椎管麻醉 8例,利多卡因阴茎根部阻滞麻醉 1例。首先根据术前体检观察阴茎弯曲方向选择切口位置,于弯曲背侧肿胀最明显处横行切开皮肤,3例为半周切口,其余 8例为 1周环行切口,仔细清除血肿,并分离直至阴茎海绵体白膜寻找裂口。术中可见 11例均为单侧阴茎海绵体横向破裂,裂口 0.5～1.7cm,裂口处距阴茎前端 ＜2.5cm,其中 1例合并尿道海绵体破裂。找到裂口后使用 3-0可吸收缝线修补,皮肤使用 5-0可吸收缝线缝合。所有患者术后均予使用抗生素,镇静止痛,服用己烯雌酚,留置导尿 3～5天,弹性网纱加压包扎 1～2周。

结 果

11例均恢复良好,3～8天出院,7～10天切口愈合。1～3个月后复查,阴茎形态均恢复正常。11例随访 2～26个月,1例勃起疼痛患者 5个月后恢复正常。1例合并尿道海绵体破裂者出现尿道狭窄,行冷刀切开,定期尿道扩张 1年后基本可正常排尿。2例 1年后损伤部位仍可触及明显硬结,但不影响性交。1例发生勃起功能障碍,2年后恢复正常。

讨 论

阴茎海绵体破裂是临床上较为少见的男性生殖器损伤,好发于青壮年,Asgari等[1]报道 68例,平均年龄为 28岁。近年来该病有上升趋势,本组 11例中有 6例发生于 2007年以后。闭合性阴茎海绵体破裂多在勃起状态下发生,主要原因是阴茎疲软状态下,海绵体白膜厚度可达到 1～2mm,坚韧富有弹性;而勃起状态下白膜厚度随海绵体体积增大而由原 2mm变为 0.25～0.5mm[2,3],其弹性也达到了极限,脆性也明显增高,在紧张状态下如受到暴力撞击或弯折,极易破裂。而其在青壮年多发的原因也在于此,即患者多处于性活跃期,性交时活动相对剧烈,且有时采用一些特殊体位的性交。但本组有 2例损伤发生在非勃起状态下,说明非性交暴力致伤因素也不容忽视。

本病根据明确的外伤史和典型的局部表现,诊断并不困难,关键在于对破裂部位的判断,同时需与阴茎皮肤血管撕裂伤鉴别[4]。文献报道利用 B超检查帮助定位者较多,具有准确性高、简便、快速、无痛苦等优点。核磁共振检查也可很好地显示阴茎的断裂线,但检查费时,且费用较高[5]。采用阴茎海绵体造影者,操作相对复杂,有创伤,且造影剂外渗,可能导致海绵体纤维化[6]。当阴茎海绵体白膜破裂时大量血液迅速涌出,而其内部则由于血液丧失,充盈不足而很快疲软,短时间内在局部形成的血肿导致阴茎向健侧弯曲;因此,皮肤肿胀、青紫最明显、张力最高的位置下方往往就是白膜损伤的部位。本组患者均根据受伤时情况及伤后阴茎弯曲方向判断伤情,迅速明确了诊断,这一点也得到了文献的支持,即患者病史及查体以外的进一步评估大多数情况下并非必要的[7]。

本病治疗也可保守处理,主要措施为留置导尿后加压包扎,冰敷,并服用雌激素及抗感染,但因血肿机化等因素,容易导致海绵体纤维化及阴茎畸形、勃起疼痛等情况,因此多主张早期手术。麻醉方式以椎管或静脉麻醉为主,亦可采用阴茎根部阻滞麻醉,后者操作简单,费用便宜,但患者伤后往往阴茎肿胀,血肿范围较大,给局部麻醉带来困难。如果部位判断准确,同时白膜裂口较小,血肿较轻,可采用半周切口;但半周切口可能导致分离受限,血肿清除不便等情况,采用 1周切口的 8例中,即有 3例为术中延长切口。此外,就包皮而言,两种切口损伤程度并没有大的差异。因此,本组虽有 3例采用半周切口完成手术,我们仍然认为,如果无血肿小、肿胀轻等情况,应以 1周环切切口为主。文献也报道,冠状沟后环行切口的优势在于能较好暴露阴茎及尿道海绵体,有利于找到创伤的部位及出血点[8]。也有学者主张采用腹侧中线切口,以兼顾尿道海绵体[9]。手术要点主要为清除血肿,修补破裂的白膜要确实,恢复海绵体连续性;缝合线既往有主张使用不可吸收的丝线者,主要在于其可提供持久的张力;目前可吸收缝线牢固程度较以往有明显提高,吸收时间长,可提供长时间的张力,吸收后无残留线结,成为绝大多数医生的选择。此外,手术开始前可使用橡皮筋于阴茎根部捆扎阻断血流以利操作,术中则间断开放血流,从而帮助根据出血点找到裂口,待白膜修补完毕后完全放开血流,观察是否存在血液渗漏而需补针。也有阴茎根部捆扎后在海绵体内注射靛胭脂,以帮助找到出血点或裂口的做法,可酌情试用[8]。术后则应加压包扎,以压迫止血,并防止水肿。

术中还应注意检查是否合并尿道损伤,如合并尿道海绵体损伤者,操作应仔细,本组 1例术后出现尿道狭窄患者,即可能与术中修补时进针过深穿透尿道全层、术后留置导尿、术后局部血肿机化,纤维瘢痕形成等因素有关。文献报道,可疑存在尿道损伤时,术中使用软性膀胱尿道镜检查优于逆行尿道造影[8]。

本病经积极治疗后预后尚可,但有文献报道称有 ＞25%的患者会遗留搏动性血肿、痛性勃起、成角畸形、阴茎硬结、性交困难、勃起障碍并发症[10]。本组未见有严重并发症发生,1例勃起功能障碍患者,考虑为心理性因素为主,患者为特殊身份,伤后招致议论较多,心理压力极大;后经长时间自我心理调适,在伤后 2年勃起功能得以恢复。

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[6]Naraynsingh V,Raju GC.Fracture of the penis[J].Br J Surg,1985,72(4):305-306.

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[9]Mazaris EM,Livadas K,Chalikopoulos D,et al.Penile fractures:immediate surgical approach with am idline ventral incision[J].BJU Int,2009,104(4):520-523.

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