44例闭合性肾损伤的诊疗体会

张存明,胡明明,沈周俊

(上海交通大学医学院附属瑞金医院泌尿外科,上海 200025)

肾损伤在临床上较为常见[1],占腹部钝性损伤以及刀刺伤的 8%～10%。我院自 1996年 1月 ～2008年 5月共收治闭合性肾损伤患者 44例,现对其致伤原因、病情、诊断、治疗等方面予以总结分析。具体报告如下。

临床资料

1 一般资料

本组 44例,男性 35例,女性 9例;年龄 2～61岁,平均 41.3岁。住院天数 4～47天,平均住院17.2天。致伤原因:道路交通事故 13例,高处坠落 8例,钝物撞击伤 13例,斗殴伤 7例,挤压伤 1例,其他无明显诱因 2例。损伤部位:右肾 20例,左肾 21例,双肾损伤 3例。损伤程度按 Sargent分类:肾挫伤 28例,肾裂伤 12例,肾粉碎伤 4例,无肾蒂损伤病例。按美国创伤外科协会标准进行肾损伤分级:Ⅰ级 15例,Ⅱ级 12例,Ⅲ级 8例,Ⅳ级 7例,Ⅴ2例。44例中合并脾脏损伤 6例(脾挫伤 3例,脾破裂 3例),骨盆骨折 5例,胰腺挫裂伤 1例,颅脑外伤 2例,肋骨骨折 1例,椎骨骨折 3例,后尿道损伤 1例,四肢骨骨折及脱位 3例(股骨干骨折 3例,桡骨骨折 1例,腕关节脱位 1例),肺部挫伤 1例。合并休克 5例。

2 临床症状、体征及辅助检查

本组 44例有血尿者 38例(86.4%),其中肉眼血尿 31例(81.6%),镜下血尿 7例(18.4%)。来诊患者均诉伤侧肾区或腰部疼痛明显,轻重不等。体格检查均查见腰部肾区明显叩击痛,部分严重病例肾区饱满。合并休克 5例,受伤当时或者伤后昏迷及意识模糊 2例。诊断性腹腔穿刺 4例,抽到不凝血 2例,无异常表现 2例。入院后血压持续降低并波动 3例。B超检查 34例,其中 23例(67.6%)有异常表现;CT检查 40例,阳性表现 36例(90%)。尿常规检查 44例,其中 38例显示尿中红细胞有不同程度的增多。

3 诊断

根据患者外伤史、受伤部位、临床症状及体征、尿常规检查以及超声 CT影像学检查等,部分能在急诊时确诊肾损伤,并且通过超声和 CT检查,可以了解肾损伤的程度,及时准确的予以分类。

结 果

本组保守治疗 38例,包括卧床休息、止血、抗感染治疗,其中肾挫伤 28例,肾裂伤 10例。手术治疗6例,其中肾切除术 5例,损伤肾修补术 1例。无死亡病例。44例均治愈出院。住院期间发生并发症 2例,均为感染,其中 1例诊断为上尿路感染,另 1例为肺部感染。19例随访 12～60个月,尿常规、肾功能以及血压均表现正常。

讨 论

1 致伤原因

本组 44例,致伤原因:道路交通伤 13例,高处坠落 8例,钝物撞击伤 13例,斗殴伤 7例,挤压伤 1例,其他无明显诱因 2例。无明显诱因的 2例均有多囊肾、糖尿病基础病变。根据文献报道[2],道路交通伤和高处坠落伤致肾损伤占多数,而在我们的病例中,虽然道路交通伤和高处坠落伤仍占多数,但致伤原因明显表现出多样性平均分布的局面,这可能与上海市较好的交通状况和较强的施工安全意识有很大关系。

2 肾损伤的诊断

肾损伤病理类型[3]分为轻度伤(肾挫伤)、中度伤(肾裂伤)、重度伤(肾碎裂以及肾蒂损伤)3类;按美国创伤外科协会标准分为 5级[4]:Ⅰ级:肾挫伤或包膜下血肿,无肾皮质裂伤;Ⅱ级:肾周血肿局限在腹膜后间隙,或肾皮质裂伤 ＜1.0cm,无尿外渗;Ⅲ级:肾皮质裂伤 ＞1.0 cm,无尿外渗;Ⅳ级:实质裂伤超过皮髓交界处并进入集合系统,肾段动脉和静脉损伤;V级:肾粉碎伤,肾蒂撕裂,肾动脉血栓形成。该两种分类法均未考虑合并伤以及血液循环改变等的整体情况,只从受伤的局部去考虑。

血尿是诊断肾损伤的重要的体征和症状,有腰腹部外伤史并伴有血尿,首先要考虑的是肾损伤。然而血尿程度与损伤程度往往不成一致性的变化。本组有 6例无血尿而超声和 CT都证实患肾周围较大血肿,其中 1例做肾切除术见患肾下极一块组织完全游离,并伴其余部位较深裂痕,另 1例伴有尿外渗。因此,泌尿外科医生对有腰腹部外伤史和临床症状的无血尿的患者,应予特别重视,根据患者情况以及影像学检查选择治疗方案。

影像学检查对确定肾损伤程度和范围至关重要。目前,超声和 CT检查在肾损伤中的应用非常广泛,已经取代静脉尿路造影(IVU)。IVU曾经作为诊断肾损伤的重要方法之一,诊断正确率达 60%～85%,主要缺点为假阴性率高,轻度损伤者不能显示病变,严重者则伤肾不显影,因此我们认为 IVU在肾损伤诊断中的作用已经淡化。B超对组织分辨率较强,对观察损伤肾的形态,了解腹膜后的改变较为理想,由于超声快捷无创安全且不受病情限制,B超可初步用于肾损伤分类以及了解腹膜后血肿的情况。本组病例显示B超诊断肾损伤的准确率为67.6%,给我们的临床诊断和治疗提供了初步的依据。

CT对肾损伤程度判断准确,且可确定尿外渗及血肿范围,并可了解对侧肾脏、肝、脾及大血管的情况,现在已成为诊断肾损伤的重要手段。为明确肾损伤类型,应作CT检查,对重型肾损伤在病情允许的情况下应常规作CT检查。CT具有较高的诊断准确率,对治疗方案的选择具有重要的参考价值。本组 44例中有 40例进行了 CT检查,其中 36例有阳性发现,CT诊断准确率达到 90%,并对伤情有比 B超更准确的判断,对我们治疗方案的选择有指导性的作用。

3 治疗方案

根据临床表现和影响学检查,准确地判断伤情,选择合理的治疗方案,是成功治疗肾损伤的关键。Danuser等[5]对 103例肾损伤患者的诊疗经过及预后进行分析,得出的结论是保守治疗的效果优于手术治疗方案。Mansi等[6]分析了 12年间 108例肾损伤患者,主张Ⅲ级损伤患者保守治疗。结合及时穿刺引流或内镜治疗,能保留较多肾组织,并无晚期并发症发生,肾脏探查和修补术后并发症的发生率为 3%～20%,大多数并发症发生在伤后 1个月内,包括迟缓性出血、尿液囊肿、脓肿、尿漏和肾积水。远期并发症有高血压、动静脉瘘形成、肾钙化和肾盂肾炎,肾损伤后高血压的发病率为 1.4%～9.0%。我们认为,肾损伤治疗的关键是首选保肾治疗,本组在影像学上表现为Ⅳ级及以上损伤的病例有 7例,手术治疗 6例,其中 1例行肾修补术,有 5例按照肾切除适应证行肾切除术。所有 44例中,保肾治疗39例,均获得满意效果,其中 19例随访 12～60个月,尿常规、肾功能、血压表现正常。合并严重腹腔脏器(肝脏、脾脏、胰腺及肠道等)损伤时,亦应行腹腔探查术,必要时行脏器切除术。本组 44例中,6例合并脾损伤,其中 2例行脾切除术;1例合并胰腺挫裂伤,行保守治疗。对其他合并伤作相应处理。

有肾脏基础病变时,即病理性肾损伤,可能在轻微外力作用下发生,对其治疗也不能盲目施行切除术或者保守治疗。治疗过程中应该寻找其致病根源,避免漏掉对原发病灶的治疗。

[1]Mehdi Shirazi,Sepideh Sefidbakht,Zahra Jahanabadi,etal.Is early reimaging CT scan necessary in patients with grades IIIand IV renal traumaunder conservative treatment[J].JTrauma,2010,68(1):9-12.

[2]Mohamed AZ,Morsi HA,Ziada AM,et al.Management of major blunt pediatric renal trauma:single-center experience[J].JPediatr Urol,2009,5(5):1-5.

[3]吴在德,吴肇汉.外科学[M].第 6版.北京:人民卫生出版社,2006.665-668.

[4]Tasiana GE,Aaronsona DS,McAninch JW.Evaluation of renal function aftermajor renal injury:correlation with the american association for the surgery of trauma injury scale[J].JUrol,2010,183(1):196-200.

[5]Danuser H,Wille S,Zoscher G,et al.Howto treat b lunt kidney ruptures:primary open surgery or conservative treatment with deferred surgery when necessary[J].Eur Urol,2001,39(1):9-14.

[6]Mansi MK,AlkhudairWK.Conservativemanagement with percutaneous intervention ofmajor blunt renal injuries[J].Am JEmerg Med,1997,15(7):633-637.