创伤性锁骨下动脉损伤手术治疗 2例

杨 良,许林海,邓震宇

(1.湘乡市人民医院胸外科,湖南湘乡 411400;.浙江省人民医院心胸外科,浙江杭州 310014)

锁骨下动脉损伤临床上较为少见,且其所处颈肩胸结合部位解剖结构较为复杂,处理不当可因大出血死亡。我们2008年收治 2例创伤性锁骨下动脉损伤,经积极处理,取得良好效果,现报告如下。

临床资料

病例 1,男性,52岁。因剪刀刺伤左锁骨下区流血,疼痛4小时急诊入院。查体:神情淡漠,血压测不到,左锁骨上下区域软组织肿胀,伤口处敷料压迫、红染。左侧肱、桡动脉搏动消失,指测脉搏氧饱和度测不出。卧位胸部X线片示左肺透亮度弥散性降低。诊断考虑左锁骨下动脉损伤并失血性休克,左侧血胸。拟气管插管静脉复合麻醉下紧急手术,先于左胸第 3肋前外侧切口进胸,吸出胸腔大量积血同时手指迅速控制左锁骨下动脉根部,然后左锁骨下动脉近心端套带并阻断。再经锁骨下作横切口,离断部分胸大肌和胸小肌,充分暴露左锁骨下区域,探查发现左锁骨下动脉中段有约0.8cm贯通伤,直至左胸腔;用 5-0 prolene线直接缝合修补。探查左锁骨下静脉,臂丛分支,左上肺无损伤。术后给予抗凝、抗血小板聚集、抗感染治疗。术后伤侧桡动脉搏动恢复良好,指测脉搏氧饱和度同健侧。无手术并发症发生。

病例 2,男性,24岁。因尖刀刺伤右上胸流血,疼痛 2小时急诊入院。体查:神志清楚,BP 40/25mmHg(5.33/3.33kPa),右锁骨上窝区域张力性血肿,伤口位于右锁骨下近端,其上敷料压迫,红染。右侧桡动脉搏动减弱,指测脉搏氧饱和度降低。术前胸部X线片未发现胸腔异常。诊断考虑右锁骨下血管损伤并失血性休克。输血、补液同时,在气管插管静脉复合麻醉下行急诊手术,先取胸骨正中切口劈开胸骨,分离上纵隔胸腺脂肪组织后,无损伤血管钳阻断无名动脉,控制出血。再行锁骨上平行切口手术,骨膜下离断锁骨内侧端以方便手术野暴露。探查发现右锁骨下动脉起始段大部分离断和右头臂静脉约 0.5cm裂伤。右锁骨下动脉离断处用 5-0 prolene线行端-端吻合,同时右头臂静脉裂伤处予以缝合修补。术后恢复顺利,无并发症发生。

讨 论

血管损伤治疗原则:“生命第一、肢体第二”,快速诊断、快速救治是前提,快速止血是重点[1]。锁骨下动脉损伤后,伤口大出血、胸内出血、纵隔血肿、锁骨上、下区搏动性或张力性血肿等症状和体征是诊断的主要依据,患者常伴有失血性休克的表现。此类伤患病情危重,不能因过多检查而耽误治疗,我们主张应在迅速补充血容量和抗休克的同时气管插管静脉复合麻醉下立即手术探查,既明确诊断又挽救患者。

由于锁骨下动脉解剖位置特殊和受伤的部位、伤型不同,临床上应根据具体情况选择适当切口。手术必须快速阻断损伤近远端的血流,尤其是近心端,再修复损伤血管,才能进行良好的显露和有效治疗。因锁骨下动脉与心脏的距离近,血管内压力大,在未控制血管破口近心端之前,直接作锁骨上/下切口,显露损伤血管,易发生难以控制的大出血,我们认为应紧急开胸,这对于血流动力学不稳或损伤位于锁骨下动脉的起始部或胸锁关节后的患者尤为重要。左侧损伤因锁骨下血管的根部在纵隔的位置比较靠后,胸骨正中切口较难控制出血,我们采用经第 3肋间(女性可经第 4肋间)前外侧开胸切口。损伤在右侧时,我们采用胸骨正中劈开的手术径路,这是暴露主动脉弓及其分支的最快捷而有效的方法,而且此切口同样可以通过打开纵隔胸膜处理合并的右胸腔脏器损伤。在控制出血的基础上,联合的锁骨上/下切口可起到详细探查,不遗漏臂丛神经,相邻血管等损伤的作用,为充分修复提供条件。切忌盲目无准备探查创口、清创缝合。

锁骨下动脉是供应上肢血管的主干,又是椎动脉等重要血管起源。虽然肩部有颈横动脉等较好的侧支循环,结扎锁骨下动脉后一般不致引起肢体坏死,但常遗留肢体缺血症状。据 Clagett[2]报道,结扎锁骨下动脉后有 25%的肢体缺血,故锁骨下动脉损伤均应争取修复。修复方法以直接缝合修补常见。破口较大已大部分横断者,应切断后修剪,无明显张力行端-端吻合,若有张力应用自体大隐静脉移植和人工血管端 -端吻合。动脉壁缺损可考虑补片修补。应注意剪除受挫伤的动脉壁,取出血栓,以防吻合口狭窄,术后应密切观察患肢的皮肤颜色、温度、感觉及肌力变化。

总之,锁骨下动脉损伤是一种严重而复杂的血管损伤,选择合理的手术入路和适当的血管修复方法,是手术安全、成功的关键。

[1]王爱民,孙红振,杜全印,等.177例四肢主要血管损伤的救治[J].中华创伤杂志,2001,17(10):586-588.

[2]Clagett GP.Upper extrem ity aneurysms.In:Rutherford RB,ed.Vascular Surgery[M].5th.Beijing:Health Science Asia,Elscvier Science,2002.1356-1369.