温病学中的通下法

(隆昌县中医院，四川 隆昌 642150)

温病治疗运用通下法，具有“驱邪存阴”的意义，目的在于逐邪热、下燥屎、保津液，是病邪入里、里结阳明阶段祛邪外达的重要治疗方法，也是“釜底抽薪”以求“急下存阴”的应急措施。对下法的运用，温病学派诸家论说甚详，均宗仲景之法，师仲景之方，并有很大发展，其用药之精当，辨证之细致，确能发前人所未发，从而扩充了下法的应用范围。

1 里结阳明 必用下法

里结阳明即指热病过程中，病邪不从外解，邪热、积滞、燥屎等互结于足阳明胃及手阳明大肠的病理变化，也是运用通下法的辨证依据及病机所在。《伤寒论》中下法甚多，尤详于承气之运用，为治疗阳明腑实必备之方。温病学说亦宗其说，吴又可认为“其所同者，伤寒时疫皆能传胃，至是同归于一，故用承气辈”。(《瘟疫论》)叶天士说：“三焦不得从外解，必致成里结，里结在何?在阳明胃与肠也，亦须用下法”(《温热论》)因此，不论伤寒寒邪化热，病入阳明，腑实热结，或温病热传气分，不从外解，里结阳明，均宜下之，其病机一也。吴又可认为“可下者，约三十余证，见舌黄、不必悉具，但心腹痞满，便于达原饮加大黄下之。(《瘟疫论》)叶天士也认为“舌黄或浊，须要有地之黄……其脐以上为大腹，或满或胀或痛，此必邪已入里……皆当下之。”《温热论》可见热病过程中，脘腹胀满、疼痛，舌见有根之黄苔可作为里结阳明的辨证要点，在临床上，应再结合脉象和兼症，全面考虑通下法的运用。

2 邪热为本 结粪为标

吴又可在《瘟疫论》中阐明了邪热与燥屎的因果关系，认为“因邪热而致燥结，非燥屎而致邪热”，“邪为本，热为标，结粪又其标也”。因此，通大便是手段，目的在攻逐邪热。同时，又明确指出了用下法“勿拘于结粪”“承气非专为结粪所设”，突破了须有燥屎、结粪方可用下法的一般规律。不难体会，邪热盛，津液伤，燥屎易结；若燥屎不去，邪无出路，热不外达，必更劫烁津液。所以说邪热为本，结粪为标，明确了热病中应用通下法的关键是邪热，而不在燥屎、结粪。

从吴氏所列可下之症，如唇燥烈、口臭、鼻孔如烟煤、口渴、目赤、潮热、谵语、心下满、大便秘、邪热下利、热结旁流等，其中大便秘，并非主要或必要之症，在结合《伤寒论》对承气汤的运用，虽说有燥屎亦可攻之，但必不是唯独燥屎、结粪才用承气通下。如阳明、少阴三焦急下的原文中，提到大便秘仅有两条。即是取其急下邪热，保存阴液。又如调胃承气汤证，论及大便仅有一二。可见吴氏“承气非为结粪所设”的论点，是切合临床实际的。

在临床上，邪热甚，燥屎结，理当急下。但邪热盛而未致燥屎内结，有热结阳明胃与肠的可下之症也可用下法，泻其邪热，如“上焦气热烁津，急用凉膈散，散其无形之热”(《温热论》)，更有热蕴大肠而下利秽臭，亦应“通因通用”。若湿邪致病便溏仍宜轻法频下，祛其湿与热。因此有邪热，无结粪也可用通下法。大便秘，虽以通下为常法，但也有不用通下之例，如蒲辅周曾治一例“乙脑”，虽见高热腹胀满，二日无大便，但诊其脉滑，认为虽有热未结实，故不用通下。(《蒲辅周医疗经验》)可见大便通未必禁用下法，大便秘也不一定都要通下，关键在于掌握病机，明确邪热和燥屎的关系随症治之，方能取效。

3 脉证合参 贵乎察舌

温病学中有关下法的指征，既重视《伤寒论》所提出的证与脉的辨证，同时还强调舌苔的重要性，补充了《伤寒论》详于脉而略于舌的不足。吴又可《瘟疫论》说“舌变黄色，随现胸膈满痛……邪毒传胃也，前方加大黄下之”，对可下与不可下，从舌诊变化作鉴别。叶天士《温热论》论可下的舌苔有六条之多，如验之于舌，或黄甚，或如沉香色，或如灰黄色……皆当下之，“若未见此等舌，不宜用此等法”。吴鞠通观舌苔来判断邪热内结的轻重，作为运用通下法的依据。如“脉沉数有力，甚则脉体反小而实者，大承气汤主之，下后数日，热不退……舌苔干黑或金黄色，脉沉而有力者，护胃承气汤微和之。”可见舌诊在运用通下法的辨证中，具有一定临床意义。如热病具有邪热甚，腹部满痛或伴有燥屎等症，同时见到黄而有根、老黄色，黑燥而有芒刺等舌苔，均是运用通下法的适应证，下后邪热随燥屎而外达，黄浊垢腻之苔方能化去，热去则舌润津还。总之，温病学强调说舌诊的重要性，辅翼前贤，充实了辨证的内容，也是诊断学上的一大发展。

4 急证宜急攻 湿邪宜轻下

温病学派临床通下之法甚多，有苦寒通下、凉膈散热、增液润下、邪正合法、破瘀散结等法，还有轻重缓急之别。吴又可从瘟疫立论，持“客邪贵乎早逐”的观点，提出“急证急攻”“勿拘于下不嫌迟，尤推崇大黄等攻下之品。盖瘟疫为病，起病急，来势凶，传变亦速，宜及早逐邪外出，以保证正气和津液。这就突破了治疗热病先表后里的一般规律。“数日之法，一日行之”“凡下不以计数”，这种有邪必逐，除寇务尽的方法，也是符合传染病治疗原则的。因此，吴氏主张未待阳明腑实之症完全出现，即用承气下之。

对湿邪所致的一类温病，需运用下法时，叶天士指出：“此多湿邪内搏，下之宜轻……”(《温热论》)，盖湿性黏腻，难以速去。若用承气猛攻，则气徒伤而邪不去，故宜轻法频下。另外，叶氏设小陷胸、泻心汤等方为苦泄之法，也有轻下之意。但频下的前提是轻法，而不是连续猛攻。如湿温后期，肠道不行，仅以瓜蒌仁、麻子仁丸等润肠之品，推导邪热与结粪，若有便意而欲下不下，再辅以蜜导。

5 邪正合治 增液保津

温病学对于通下法的运用，注意正气的强弱和津液的盈亏，故邪实正虚之证，专立邪正合治一法，即攻补兼施，吴又可沿用了陶氏黄龙汤，吴鞠通又发展为新加黄龙汤，方中有谓胃承气之攻下，又有增液汤加人参、当归、海参之益气增液，既扶正，又攻邪。吴氏从温病易于化燥伤阴的特点出发，认为热结液干的大实之证用大承气，热结而液不干者用调胃承气，液涸热结微者则用增液。尤其增水行舟一法，以补药之体，作泻药之用，阴液足则结粪自行。燥结合治清热攻下，在用药配伍上，厚朴等辛香燥烈之品尽需慎避，而常用鲜生地黄、玄参、生何首乌等增水润下，或取蜜导法，均为通下与兼顾阴液而设。

6 师承承气法 增设通下方

承气汤为仲景下法祖方，温病学派继承其法，有峻下、缓下、和下、润下、通瘀之别。同时，根据不同病机，变换其方，发展了承气汤的应用，如宣白承气、牛黄承气、导赤承气、增液承气、承气养荣、护胃承气汤等，均是承气之类方。

宣白承气有降气涤痰之功，适用于肺气不降，兼有里实之证；牛黄承气有开窍通腑之能，泻阳明之实，开少阴之闭，适用于邪闭心包，兼有阳明腑实之证；导赤承气有通利二便之功，为二肠同治之法，适用于肠腑不通，小溲涓滴且痛，大便秘结等证；护胃承气、增液承气、承气养荣等均为增液润燥，清热通下之剂。另如凉膈散、当归承气等方也是承气加味而成。显然温病临床对通下法的立方用药，较前更加精详、灵活，因此更能适应各种病机的变化。

7 善用攻下 切忌妄下

温病学说善于运用通下，但并不妄行。吴又可虽专主大黄、承气等攻下之法，然关键在于“有是证用是药”“数下”的前提是“因证”。他还指出“但要谅人之虚实，度邪之轻重，察病之缓急……投药无太过不及之弊”。吴鞠通在《温病条辨》中也提到：“用之得当则效，用之不当其弊有三，一则邪在心包、阳明两处，不先开心包，徒攻阳明，下后仍然昏惑谵语……；二则体虚液涸之人，下后作战汗，或随战汗而脱，或不蒸汗徒战而脱；三者下后虽能战汗，以阴气大伤，转成上嗽下泄……其死均也”。

叶天士也有“未见此等舌，不宜用此等法”之说。可见运用通下法，必需辨证精确，要有的放矢，切忌妄行，否则利少弊多，轻则延误病机，重则暴脱致死。因此必须掌握急下、当下、可下，以及下法的禁忌症等，然后根据病情之缓急、病邪之性质、正气之强弱、区别运用，方能达到驱邪保津的目的。