毛细支气管炎的研究进展

(天津中医药大学第二附属医院，天津 300150)

毛细支气管炎是冬春季婴幼儿急诊住院的常见呼吸系统感染性疾病，以婴幼儿喘息为主要的临床表现。毛细支气管炎不但发病率高，有一定病死率，并且与日后反复喘息及儿童哮喘关系密切，严重危害儿童健康。该病发病机理目前仍未完全阐明，亦无特异性治疗手段。本文对毛细支气管炎的发病机制及诊治进展作一综述。

1 病原学

呼吸道合胞病毒(RSV)是毛细支气管炎最常见的病原体[1-2]，约占54～70%[3],有A、B两个抗原型，A型感染较B型感染可能引起更严重的疾病。鼻病毒(RV)是毛细支气管炎的第二常见病毒[4],其感染使发生重症感染的危险性增大5倍。与RSV相比,RV感染的毛支患儿年龄较大(13月：5月)。偏肺病毒(hMPV)是≤2岁婴幼儿的仅次于RSV和RV的最主要的下呼吸道感染的病毒病原,好发年龄为≥6个月。最近发现沙眼衣原体(CT)与慢性呼吸道感染、哮喘等多种疾病有一定关系。沙眼衣原体感染多见于6个月以下的婴儿[5]，1/4的6个月以内下呼吸道感染住院的婴儿及3/4婴儿无热肺炎系由CT引起[6]，近年来有报道称沙眼衣原体感染所致的毛细支气管炎有增多的趋势[7-8]。一项浙江桐庐县毛支患儿的流行病学调查中[9]发现，2岁以下毛支患儿MP感染率为34.3%，<6个月者MP感染率为20.8%。

2 与预后喘息发作有关的免疫学机制

毛支感染后病毒免疫学机制与毛细支气管炎患儿喘息反复发作甚至形成哮喘的转归有关。一些研究显示毛支患儿血清前炎性细胞因子IL-12、IL-18水平明显降低,IFN-γ质量浓度下降，Th1细胞功能受到抑制[10]，IL-10、IL-4、IL-5水平升高[11]，导致Th2优势应答，促进了EOS阳离子蛋白的释放。此外研究发现[12]毛支的炎症反应和抗感染防御机制，与哮喘时细胞因子的改变相似，IL-4的分泌增加可促进B细胞活化分泌IgE，这种抗体在感染后的喘息发病机理中起重要作用，从而进一步提示IL-4、IL-6水平增高可能是毛细支气管炎发病机制之一。

3 治疗与预后

3.1 治疗[13](1)喘憋的缓解是治疗的关键。①支气管扩张剂，特别是β2受体激动剂是治疗的首选。硫酸沙丁胺醇雾化溶液、特布他林雾化溶液或可必特雾化吸入。较轻者可采用口服支气管扩张剂或应用氨茶碱；②糖皮质激素是清除气道炎症反应和降低气道高反应性最有效的药物。采用局部作用激素布地奈德雾化吸入发挥抗炎作用。患儿雾化吸入困难时可用全身作用的激素琥珀酸氢化可的松或甲基泼尼松龙。因长效激素如地塞米松起效慢，对机体下丘脑—垂体—肾上腺素轴的负反馈作用大而影响生长发育，故不主张使用。有研究表明[14]RSV毛细支气管炎后吸入布地奈德可以减少2年内喘息症状的发生，持续2个月的吸入激素治疗可以减少以后2年内的哮喘发病率，即使用药1周，2年内的效果也好于单纯对症治疗；(2)抗感染治疗。三氮唑核苷或病毒唑是广谱抗病毒药物。本病主要为病毒感染所致，常规不使用抗生素，但是病情严重者、病程长、早产儿、未成熟儿、营养缺乏病儿、原有心肺疾病和免疫功能缺陷病者或者已经明确有细菌感染的患儿应使用抗生素；(3)免疫调节。干扰素α或者静脉使用免疫球蛋白有一定疗效。

3.2 预后 本病一般呈自限性，阵发性喘憋常持续3～5 d，全病程约7～14 d，病死率约为1%。死亡危险因素包括早产、未成熟儿、原有心肺疾病和免疫功能缺陷病等。患儿易于病后数年间反复发生喘鸣，在患毛支后的2年内有75%又会发生喘鸣，到5岁时比率降至42%，8～10岁降为22%。

4 中医对本病的认识

4.1 病因病机 中医对本病的认识包括几种情况：(1)属中医肺炎喘嗽范畴[15-16]，病机多由素体脾虚湿盛，外感风寒、风热之邪，侵袭肺络，肺气郁闭，失于宣肃或酿津为痰、痰阻气道或壅于肺、痰随气升遂成咳喘；(2)属于哮喘病[17]范畴，多为痰湿内盛，感受外邪，肺失宣肃，痰气搏结，气道不畅而发病；(3)属于马脾风[18]范畴，小儿形气未充，肺常不足，卫外不固，易感邪而发病，脾常虚，水湿之气失于布化，易酿湿生痰，伏于体内，一遇外邪，伏痰与之合而发病，痰阻气道，气机不利，气道痉挛，肺失肃降，其气上逆则发为本病；(4)属于喘症[19]范畴，其外因责之于感受外邪，触动伏痰，内因责之于肺脏娇嫩、脾弱肾虚、致肺脾肾功能失调，痰饮留伏。

4.2 治疗

4.2.1 中药口服 李须尧[19]自拟定喘汤(白果、炙麻黄、苏子、制半夏、前胡、厚朴、沉香、款冬花、杏仁、甘草)等药随症加减,治疗本病，使有效率由84.0%提高到93.9%。殷祚生等[17]采用院内制剂肺炎喘嗽口服液(射干、黄芩、僵蚕、全蝎、厚朴、麻黄、桔梗、前胡、知母、二丑、橘红、甘草)治疗毛支，症状、体征消失时间明显快于对照组，住院天数比对照组短，两组差异具有显著性。

4.2.2 静脉滴注 将中药提取物用于静脉滴注，解决了患儿服药困难的问题，并且提高了中药的作用速度。王军[20]在对症治疗的基础上，治疗组采用复方丹参注射液静脉滴注，总有效率为97.5%，并且用药安全。解发雨等[21]联合应用两种中药注射剂提高了抗病毒、平喘的作用，有效改善患儿的心肺功能。其他常用注射剂有川琥宁注射液[22]、川芎嗪注射液[23]。

4.2.3 雾化吸入 超声雾化法则利用超声波在药物溶液中产生雾化作用，破坏了药液表面的张力，击散液体使中药液变成蒸汽微细颗粒(直径1～5 μm)，增加了中药的穿透力，更容易在毛细支气管、肺泡及肺泡壁表面保持较高的药物浓度，有利于药物的吸收，提高了生物利用度。鱼腥草注射液[24]为鱼腥草的提取物，其静脉使用具有良好的清热解毒、抗病毒作用。

4.2.4 灌肠疗法 宋国绪[25]使用麻杏石甘汤合葶苈大枣泻肺汤灌肠治疗毛支，能迅速消除患儿喘憋的症状，缩短病程。

4.2.5 其它疗法 白秀敏等[26]认为本病是脾、肺、肾三脏功能失调所致，并以肺之气机升降失常为病变重心，采用桃仁、栀子、杏仁进行穴位外敷以达到活血化瘀、平喘止咳的作用，明显缓解喘憋症状，缩短病程。

5 结语

引起毛细支气管炎的致病微生物的种类逐渐增多，除了病毒之外，支原体、衣原体引起的毛支越来越常见，临床选择适当的抗感染药物以消除病原体。治疗上，除了西医的对症治疗外，中医药的优势在该病的治疗中逐渐得到体现。尤其是中医药剂型、给药途径的改革给临床用药带来了方便，但是一些中药改革剂型的质量监控及规范化问题也逐渐暴露出来。例如中药注射剂的提纯不足、灌肠操作临床缺乏科学性的统一规范等等，这些都是制约中医药发展的瓶颈，也是中医药未来发展的方向。

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