中药汤剂质量与临床疗效

(常熟市第二人民医院城中分院，江苏 常熟 215500)

中医临床疗效，不仅取决于医师对病症的正确诊断，处方中药物的合理配伍，同时与中药的调配、煎煮、饮片质量有着密切的联系。本文仅就如何提高其质量、汤剂的调配责任和合理的煎服方法等加以分析，以增强中医临床疗效为目的，提出浅见，供同道参考。

1 中药饮片质量因素

1.1 药材内在质量不稳定 中药种类繁多，均以植物、动物类为主，大多产于全国各地，由于天时地理不同而所产药材(饮片)质地也各异，加之采购渠道复杂，品种混淆，原药材以次充好、掺假掺杂，霉变伪劣混乱品种屡见不鲜，严重影响中药饮片的质量。

贵细药材的主要质量问题是掺杂假冒较为严重。如冬虫夏草中有竹签、铁丝等杂物甚至用塑料模型制成虫草；麝香中掺杂植物、动物肝、血及矿物质等；牛黄掺伪多为淀粉、色素假胆管黄及其他动物结石等。

由于地方用药习惯不同，同名异物、同物异名的现象亦很普遍。如北方习惯用北豆根，南方习惯用广豆根，广豆根毒性明显大于北豆根，据资料记载，上世纪70年代北方发生流感，将南方调入的广豆根代北豆根入药制成感冒汤,结果发生200多人中毒。有的基层药检部门抽检中药情况时发现，枳壳、厚朴、吴茱萸、乌梅、砂仁等均属伪品，蕲蛇抽检无蛇肉，属劣药。原药材和中药饮片不符合《炮制规范》占很大的比例。中药历来重视药材要“地道”。“凡用药必须择州土所宜者，则药力具，用之有据”。

1.2 加工炮制质量问题 古人对饮片早有严格要求，参考“分类浸润，才无碎末，片片薄匀，状与花瓣相伴，合成方剂起服。”目前有部分中药材(饮片)的切制质量差异甚大，甚至有原药囫囵入药、完药入煎，溶媒被药材表皮组织阻隔，内部结构紧密，渗透缓慢，有效成份不易溶出，影响临床疗效。有人将甘草加工切制过程中泡、润时间长短及饮片厚薄对甘草酸含量的影响作了对比实验，证明浸泡时间过长,饮片厚度在5～6 mm以上的甘草酸损失较大。

中药炮制是中医临床用药特点之一，历来极为重视。“凡药制造，贵在适中，不及则功效难求，太过则气味反失。”这是医家在长期实践中积累的经验。中药通过炮制，理化性质发生了根本变化，使之气味适中，减少毒副作用，保证了中药临床用药安全有效。

由于社会药商渠道复杂，地方炮制规范不一，生产加工也不规范，直接影响了饮片炮制质量，如大黄用酒蜜共制后，蒽醌衍生物总量增加，缓和峻下之力，减少其苦寒沉降之性，增强了抗菌消炎作用，适用于老、幼体虚者便秘之用，何首乌与芸豆蒸制后有泻下作用。当归酒炒后适用于行血活血,炒炭后适用于止血[1]。目前有的不按中药处方要求以生代炙、炮制不当，饮片质量低劣是不符合中医药理论体系和中药特点。古代医家非常注重加工炮制，把其提高到相当高度的认识。

2 汤方调配责任

2.1 审方不严易差错 中药配方人员能否正确审查处方，直接影响处方调配质量。现在从事中药专业人员，特别是社会诊所、门诊部、药店中的配方人员，大多没有通过正式中药专业培训，业务素质偏低，基层医疗单位中有的由其他专业人员替代，没有完整的中医药专业知识，无法准确理解中医处方，凭自己的主观臆断盲目从事，严重影响了处方的调配质量而发生意外事故。

2.2 称量马虎失精确 方剂的组成是中医辨证施治的重要部分，是“理、法、方、药”的具体运用。药有个性之特长，方有合群之妙用。有时对中药饮片处方称量不够重视，责任心不强，凭经验约估大把抓药，实际称量与处方量差异甚大。据有关抽查处方称量的报道，超缺量差异比例，单味最大超缺量为5 g，单剂超缺量8 g，差异之大令人担扰，改变了中医的“君、臣、佐、使”，疗效更是不能保证。

2.3 忽视脚注少严谨 “脚注”是指中医师在处方药名旁附注的要求，如先煎、后下、包煎、冲服、另煎总入、烊化、炒、兑、打等，其目的要求配方(包括煎药)人员对处方中饮片采取特殊处理，对保证用药安全有效具有十分重要的意义。但实际操作中，经常发现配方人员怕麻烦或未注意，不遵从“脚注”。如附子有毒，必须先煎，久煎后降低毒性；薄荷含芳香挥发性油不易久煎，应“后下”。旋覆花、蒲黄等需“包煎”，减少药物悬浮水面、混浊而对咽喉刺激。矿石、贝壳之类应加工成粗颗粒，宜“先煎”，利于有效成分溶出。种子类药物有“逢子必捣”之说。故调配者必须根据处方“脚注”，严格遵循常规处理，不得疏忽，方能发挥中药汤剂的应有疗效。

3 汤剂的煎服方法

3.1 重视煎药器具、用水 正确的煎服法对临床疗效影响颇大。古人早就告诫：“凡诸草药皆忌铁器。”经科学论证，大部分中药化学成分与重金属离子均可发生化学反应，如含鞣质的地榆、茜草、石榴皮等，与金属离子结合生成鞣酸铁盐，呈蓝(黑)或绿(黑)反应物，降低了鞣质的收敛固涩、止血杀菌作用[2]。中药成分复杂，煎药容器的选择务必引起重视。水是煎药的基本条件，其质量同样会引起汤剂的疗效不稳定。

3.2 煎法不当，导致药效不佳 中药汤剂煎法必须符合中医辨证论治和配伍原则，明代李时珍早就提出：“凡服汤药，虽品物专精，修治如法，而煎药者鲁莽造次，水火不良，火候失度，则药亦无功。”历代医家十分重视煎煮方法和临床效果，但有的中药人员对汤剂的浸泡、加水量、煎煮时间、火候、特殊处理等煎法不够重视，“一锅煎”现象普遍存在，至使药效流失，影响临床疗效的充分发挥。

3.3 服用方法交待不清，患者无所适从 除了煎药方法上的问题，正确的服用方法对疗效有一定影响，如服药的时间、药液的温度、特殊给药方法、饮食禁忌等都是医生必须向患者交待清楚的注意事项，由于中药人员的业务知识不够全面，方法简单，敷衍了事，有可能出现处方药味相同而其产生疗效不同的情况。

4 讨论

4.1 饮片质量是原则，临床疗效最根本 中医中药是同根同源，互相依存，药材好，药才好，而今中药饮片市场鱼龙混杂，必然会导致中医临床疗效不确定。医疗单位、社会药房应建立健全各项管理规章制度，加强采购人员的法制观念和质量意识，药监部门和基层单位应共同建立一个完整的质量监督网络，医疗单位要认真执行卫生部颁布的《医院中药房基本标准》，中药饮片的采购和质量验收应由中级以上职称中药专业人员或有丰富经验的老药工担任，杜绝非专业人员掌握饮片质量，这是保证中药汤剂质量十分重要的环节之一。

4.2 饮片配方宜精良，辨证施治讲药效 中药配方质量的优劣涉及到临床药效。

饮片配方必须准确操作，传统的分戥方法，极易造成量不准确而变更了某些药味的量，主治病症亦随之变化，如红花少量养血，大量则破血；黄连少用健胃，重则清泻实火；肉桂小量引火归源，多用则软坚散结。由此可见，药物“量”与“效”的直接关系，是配方中必须遵循处方量。戥秤作为饮片称量的唯一量具，近千年的应用历史反映出了它的原始一面，在现代科技发展的今天有些不够协调，必须加以改革。

“脚注”是传统处方中一种特殊要求，有的医生不够重视标“脚注”。有报道对汤剂中包煎、先煎、后下等法以扩散定律与浸出机理为原理，煎出率为指标进行研究，实验证明，贝壳、矿石类药物粉碎至粗颗粒，可以简化先煎常规，后下药物可分次加入共煎，无需后下，可减少药物受热时间，提高有效成分溶出，又简化了操作工艺[2]。对“脚注”事项应按中药汤剂达到中医治疗效果为目的。在中医理论指导下，应用现代科技手段来加强论证，不断创新，不断发展。

4.3 中药煎法应规范，设施完备求质量 正确的煎服药方法对药效影响颇大，一般来讲，解表药宜急火煎煮日服1次，病愈即停；补益药宜慢火久煎，饭前服；治上焦病的宜饭后服，治下焦病的宜饭前服。今年卫生部下发了关于《中药煎药室管理规范》，为加强医疗机构中药房的规范化制度化建设提供了有力的法规章程，特别是对中药汤剂的煎服方法作了详细的规范化要求。目前基层医疗单位、药店代煎服务的煎药设施大多使用电热减压式煎药机和塑袋包装机，大大改善了汤剂煎煮的工作环境，提高了中药汤剂的煎出率，满足了广大患者的临床需求，使中药煎煮方法获得了更新更科学的发展。

[1]周锡龙.医学文选[M].北京.北京科技出版社,1999:70.

[2]周锡龙.中药汤剂研究中几个问题的商讨[J].中药通报,1987,27(10):57.