影响全麻腹部手术康复的几个重要因素探析

2010-04-03

长春中医药大学学报 2010年3期

(贵州省瓮安县人民医院，贵州瓮安 550400)

患者因受全身麻醉及手术刺激，使全麻腹部术后患者易引起呼吸、循环、内分泌等系统生理功能的改变，如何促进患者的康复，减少并发症的发生，缩短住院时间，本文就影响全麻腹部手术后康复的几个重要因素探讨如下。

1 术前禁食时间

术前禁食是为了避免麻醉期间胃内容物反流及误吸而导致吸入性肺炎或窒息，这对于全麻腹部手术尤其重要。传统的禁食时间为术前12 h禁食、禁饮，然而在临床上，许多因素如灌肠等肠道准备的过早进行，使患者空腹等待手术时间大大延长，极易产生饥饿感，增加患者的焦虑感及不适感，降低机体抵抗力，不仅影响患者的睡眠，还容易导致麻醉诱导期间低血压的发生，影响到患者的愈后。

产生反流和误吸的主要因素是饱胃及胃排空延迟。而影响胃排空主要因素是胃内容物的量，其次是胃内容物的种类，固体排空较慢，液体较快，而脂肪类则延迟胃排空。因此除了术前必须禁食外，还应考虑到不同种类食物应有不同的禁食时间。研究表明，饮水能稀释胃酸，降低胃液pH值，又能刺激胃排空。因此，择期手术病人，如不存在胃排空延迟因素(如肠梗阻等)，可从午夜开始禁食，术前3 h禁饮为宜，急诊手术视具体情况而定，不一定过分强调必须于术前禁食12 h以上。

2 术后低体温

通常医护人员只注意患者体温是否升高，而对术后体温在正常范围以下常未予重视。实际上，持续过低体温对人体是有害的，第一可能引起凝血病，导致出血增加；第二可使代谢率降低，机体氧供减少，导致酸中毒；第三可使免疫功能损害尤其是中性白细胞的氧化杀伤作用降低，使机体对伤口感染的抵抗力降低，从而导致伤口感染的增加；此外还可对心肝肾各脏器功能造成损害，严重的常可致死。引起围手术期低体温的原因，归纳起来主要有:(1)麻醉剂对体温调节有抑制作用,麻醉抵制了血管收缩、寒颤和非寒颤产热机制；(2)大量输液、输血。成人每输注1升环境温度下液体或1单位(200 mL)冷藏血可降温0.25℃；(3)低温环境；(4)体腔开放。手术中切口暴露时间过长，水份蒸发等。[1]由于全麻腹部手术多为大手术，手术时间较长，以上引起低体温的因素常同时存在，因此围手术期采取积极的预防措施，防止低体温的产生是非常必要的。具体做法如:(1)术中加强覆盖，避免不必要的暴露；(2)术后用温暖毛毯遮盖皮肤,必要时可使用压力气体加温盖被；(3)保持温暖环境；(4)及时给氧(注意要湿化)；(5)加强体温监测，对低温者，采用能测量35℃以下的体温计,测直肠体温；(6)对静脉输注的液体或血液加温。研究表明，将液体加温至37℃,就可预防低体温的发生。

3 术后高血压

机体对手术创伤和疼痛等刺激的应激反应，可引起术后高血压的产生。腹部术后高血压发生率虽然没有心脏手术高，但高血压对已有心脑损伤的病人可引起严重的并发症如左心衰、心肌梗塞、高血压脑病或脑出血，并且还可能引起血管吻合及创面出血。

在临床护理上，应该注意做到：(1)严密监测术后血压；(2)发现高血压应及时给予降压处理,一般首选硝酸甘油；(3)及时除去应激因素。如针对患者的焦虑心理，要及时作好心理疏导；积极缓解伤口疼痛；及时给氧；对麻醉清醒后5～7 h仍不能自行排尿的患者应给予积极诱导或留置导尿，以免因尿潴留引起高血压；(4)控制输液量和速度等。

4 术后体位

全麻术后传统上用去枕平卧6 h后改为半卧位,其目的主要是为了防止患者未清醒时呕吐引起吸入性肺炎。但一般经麻醉恢复室的复苏，患者回病室时大多已清醒，如继续采取去枕平卧位，常使患者感到不适，不仅造成患者心理上及全身肌肉的紧张，甚至造成肌肉拉伤；此外还有研究认为，床头低和长时间仰卧位是吸入性细菌性肺炎的一个危险因素。本病区通过对全麻术后给予半卧位和去枕平卧位各10例的对照研究比较，结果显示全麻手术患者的清醒后，血压平稳即可垫枕或改为半卧位，有利于解除患者的恐惧心理，减少患者的紧张感，避免肌肉紧张和拉伤的产生。

5 术后疼痛

麻醉作用消失后，患者常感到伤口疼痛，24 h内疼痛明显，2～3 d内逐渐减轻。伤口持续疼痛影响患者休息和睡眠外，还影响许多方面。如：(1)影响腹部手术术后呼吸功能恢复(尤以上腹部手术最为显著)。手术后伤口疼痛常迫使腹部手术患者由正常的周期性深呼吸改为浅快呼吸，肺活量、用力肺活量等指标均趋下降；PaO2和SaO2降低，呈限制性通气障碍；功能残气量的减少，导致肺泡通气不足，咳嗽乏力，肺内分泌物潴留，可引起肺炎和肺不张等并发症[1]；(2)可能增加切口感染率，机体抗感染的主要防御反应是中性粒细胞的氧化杀伤；通过研究显示，手术切口感染与组织氧分压高度有关；而术后疼痛可降低皮下组织氧分压，术后疼痛控制差的患者组织氧张力明显下降，从而导致抵抗能力减弱，容易产生感染的机会。

因此，术后应积极有效的镇痛。对于全麻腹部术后，目前临床应用较多的镇痛办法是使用镇痛泵。镇痛方法有：连续恒量静脉注射镇痛术、连续恒量硬膜外注射镇痛术、病人静脉自控镇痛术、病人硬膜外自控镇痛术。使用镇痛泵术后一般镇痛效果都比较好，但也存在一些副作用，如恶心呕吐、尿潴留、搔痒、低血压、呼吸抵制等，故在临床使用中监测呼吸及血压，同时作好宣教工作，使患者能以积极的心态接受治疗。