21例超早期脑梗死溶栓综合治疗体会

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(西安医学院第二附属医院 神经外科，陕西 西安 710038)

脑梗死发病率有逐年增高的趋势，且有极高的复发率、致残率及病死率。脑梗死分为超早期、急性期、恢复期；本篇主要讨论脑梗死的超早期介入溶栓治疗。选用西安医学院第二附属医院自2008年9月-2009年12月对21例急性脑梗死患者进行了动脉内超早溶栓综合治疗，疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 急性脑梗死患者共21例，男12例，女9例；年龄40～72岁，平均60.6岁，有高血压病史14例,糖尿病史9例。21例均为突然发病,其中偏瘫20例，失语2例,嗜睡1例。

1.2 病例入选及排除标准 入选标准:(1)发病12 h以内，6 h以内为最佳；(2)神经系统症状体征符合脑动脉供血区脑梗死；(3)头颅CT无颅内出血影像；(4)脑血管造影发现颈动脉系统或椎-基底动脉系统闭塞。排除标准:(1)有颅内出血;(2)有出血性倾向的疾病史；(3)严重心、肝、肾功能不全或严重糖尿病史。

1.3 溶栓及综合治疗 在脑血管造影发现与病情相吻合的动脉闭塞后，插入微导管使其尖端贴近血栓，输液泵入尿激酶10万u溶于250 mL生理盐水内，用自动加压输液泵输注，60 min输完。如未溶通，可追加剂量，最多可在3～6 h内连续使用20万u尿激酶。根据栓子部位，可用微导丝机械粉碎血栓，并引导微导管穿过血栓，注入尿激酶，然后将微导管退回到血栓近端。根据情况可重复上述过程，并反复造影，直至闭塞动脉溶解通畅或尿激酶用量达到60万u，停止溶栓。

溶栓后拔出导管与导管鞘，穿刺部位压迫15～20 min，待无出血时，盖无菌纱布局部加压包扎。送患者入ICU予以密切监护,监测凝血功能，抗血小板聚集，改善循环，处理脑水肿、降低颅内压，控制血压，严密观察病情变化，尤其注意病人意识状态，语言功能，肢体运动，生命体征变化，穿刺部位有无出血，穿刺侧足背动脉搏动与肢体血循环情况。经综合治理治疗，提高生存率，降低致残率。

1.4 疗效标准 溶栓后3月内有无复发及格拉斯哥预后评分标准综合评价,格拉斯哥预后评分标准综合评价：5分，恢复良好，恢复正常生活，尽管有轻度缺陷；4分，轻度残疾，但可独立生活，能在保护下工作；3分，重度残疾，清醒、残疾，日常生活需要照料；2分，植物生存，仅有最小反应(如随着睡眠/清醒周期，眼睛能睁开)；1分，死亡。

2 结果

溶栓后脑血管造影完全再通18例，部分再通者3例，溶栓后2 d内再次栓塞1例，1例双侧大脑后动脉完全栓塞溶栓后8 h死亡。出院后随访3月内再次栓塞者3例。按照评分，5分：12例；4分：6例；3分：2例；2分：0例；1分：1例。

3 讨论

溶栓治疗只有在脑组织出现缺血坏死之前进行才有意义，时间限定在6 h。在堵塞6 h以内，血管再通，血液供应恢复，脑细胞还不至于坏死，那么瘫痪的肢体就会恢复正常。假若超过6 h,部分脑细胞就会坏死；超过12 h，绝大部分脑细胞都将由缺血发展到坏死。并且超过6 h,即使恢复血流不但难以挽救坏死的脑组织，还可能引起再灌注损伤，导致脑出血及脑水肿，如果堵塞血管是脑供血主要分支、营养脑组织较广泛，再灌注损伤致脑水肿也就较重，可能形成脑疝致患者死亡(如本组病例中双侧大脑后动脉栓塞溶栓成功后患者死亡,死因考虑是再灌注损伤致脑水肿脑疝形成致死亡)[1]。笔者认为，脑血管闭塞后，不可避免的要发生神经元缺血坏死，尽早恢复血供是挽救脑组织、改善病人预后的关键。

溶栓后患者常规进入监护室，经行抗凝抗血小板聚集、改善循环、改善血流动力学、处理脑水肿、降低颅内压、中药治疗、规范化的康复治疗、预防并发症的综合治疗。术后24 h内开始常规服用小剂量阿司匹林100 mg/d,同时口服氯吡格雷75 mg/d。抑制血小板释放反应和ADP诱导的继发性血小板聚集及胶原的粘附。新近发表的《规范应用阿司匹林治疗脑梗死的专家共识》建议急性脑梗死在24 h内给予阿司匹林可降低死亡率及卒中再发率。本组21例中高血压病史者17例，对于血压的调整，认为急性期不主张积极降压治疗，以便维持适度的脑灌注压，以免神经功能损失且梗死体积扩大。经研究表明血管梗塞缺血后数小时即可致其供血区域脑细胞缺血缺氧造成脑细胞内渗透压升高，脑细胞肿胀出现细胞毒性脑水肿；继之血脑屏障损害引起脑毛细血管通透性增加，血浆渗出液到细胞间隙发生血管源性脑水肿，二者均可加重局部脑组织缺血、缺氧、脑组织坏死，出现恶性循环，在缺血性脑血管疾病发生早期，为保持适度的脑灌注压，改善缺血缺氧状态，首先应该降颅压治疗，血压比平时高一些为妥。脑梗后对既往有高血压史者，血压控制在180/100 mmHg为宜；对既往无高血压者，短暂性血压增高不必采用干预血压措施，血压控制在160～180/90～100 mmHg为宜,可通过脱水降颅压治疗,同时给适当镇静剂处理。若血压极度升高(收缩压大于220 mmHg；舒张压大于120 mmHg)应早期治疗，缓慢降压、改善脑细胞代谢及神经介质代谢药物[2]。

在改善局部微循环，降低颅内压调控血压保证脑灌注的同时，笔者选用神经介质代谢药物神经节苷脂，加速已损伤脑神经功能的恢复。在经过上述治疗后通过按摩、中药针灸，被动运动、体位治疗、运动训练等，促进瘫痪肢体的功能恢复，以达到更满意的疗效[3]。超早期溶栓结合多途径、多种药物协同治疗超早期脑梗死，能有效的改善受损脑组织缺血缺氧状态，促进功能恢复，减少复发率致残率及死亡率。

[1]马丽丽.急性缺血性中风溶栓治疗[J].国外医学·脑血管疾病分册,2005,13(3):190-193.

[2]马王景,马凤琴,张淑敏.122例高龄急性脑血管病患者的临床分析[J].宁夏医学杂志.2004,26(6):362-363.

[3]王树炜.中西医结合治疗脑梗死30例[J].陕西中医.2004,25(2):153.