糖尿病肾病中医规范化治疗方案研究

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(长春中医药大学附属医院 糖尿病科,吉林 长春 130021)

糖尿病肾病是糖尿病最严重、最常见的微血管并发症之一，也是糖尿病患者致死的主要原因之一。属中医学“消渴”“水肿”“尿浊”“关格”等范畴[1]。早期表现为微量白蛋白尿，随后可出现持续性蛋白尿，高血压和进行性肾功能下降，最终发展为终末期肾功能衰竭或提前死于心血管并发症。目前中医药治疗糖尿病肾病虽有一定优势，但我省临床尚无统一、规范、突出中医特色和地方优势的一套实用诊疗方案。2006年长春中医药大学附属医院糖尿病科承担了吉林省中医药管理局科技项目(课题编号zlgf11)糖尿病肾病中医规范化治疗方案研究。课题如期完成，结合近3年的临床实践，进一步提炼,形成了具有我科特色的治疗方案。其有效性得到了进一步验证，现将此治疗方案介绍如下，供同道参考。

1 诊断依据

1.1 明确的消渴病病史。

1.2 起病缓慢，病情迁延。

1.3 可有腰痛、浮肿、尿频、尿浊、夜尿多或尿中泡沫滚涌等症。临床表现可轻可重。

1.4 根据糖尿病症状(有多尿、烦渴及无法用其它理由解释的体重减轻),并根据血糖检查(如随机血糖、空腹血糖、口服葡萄糖耐量试验服糖后2 h血糖)可诊断糖尿病；根据病史、年龄、胰岛素释放试验可诊断为2型糖尿病;根据蛋白尿、肾小球滤过率、血肌酐可确立糖尿病肾病诊断与分期标准。

1.5 应注意除外运动后、原发性高血压、心力衰竭、泌尿系感染、其它肾脏疾病及糖尿病酮证酸中毒等引起的尿白蛋白增加等因素。

2 证候分类

2.1 肝肾阴虚 神疲乏力，腰膝酸软，少气懒言，五心烦热，口干咽燥，两目干涩，视物模糊，大便干结，眩晕耳鸣，兼有心悸，自汗，面足微肿，舌红降，苔白，脉细数无力。

2.2 脾肾阳虚 神疲乏力，腰膝酸痛，面足水肿，畏寒肢冷，大便溏薄，纳少，腹胀，夜尿多，呕恶，舌胖暗有齿痕，脉沉细无力。

2.3 心肾阳衰 神疲乏力，腰膝酸痛，尿少浮肿，心悸气短，不能平卧，畏寒肢冷，恶心纳呆，舌胖大伴有齿痕，苔白，脉沉弱或结、代。

2.4 肾阳虚亏，水湿泛滥 面色白光白，灰滞无华,形寒怕冷，四肢欠温，周身浮肿，以下肢为甚，腰膝酸软，伴胸闷憋气，心悸气短，腹胀尿少，舌质淡红或暗淡，苔白腻，脉沉迟无力。

2.5 阳虚水泛，浊毒上逆 全身悉肿，形寒肢冷，面色晦暗，精神萎靡，神疲嗜睡，胸闷纳呆，恶心呕吐，口有秽臭，大便溏泄，尿少或无尿，舌体胖大，舌暗红苔白腻或垢腻，脉沉细无力。

2.6 肝肾阴竭，虚风内动 头晕目眩，耳鸣心悸，五心烦热，神识不清，筋惕肉 ，四肢抽搐，溲赤便秘，舌红无苔或剥苔，脉弦细或弦细数。

3 治疗方案

3.1 辨证施治

3.1.1 肝肾阴虚证 滋补肝肾,益气养阴，活血化瘀。方如一贯煎合杞菊地黄汤加减。

3.1.2 脾肾阳虚证 温肾健脾，活血化瘀，利水消肿。方如真武汤合实脾散加减。

3.1.3 心肾阳衰证 益气养阴，通阳利水，活血通络。方如生脉散、五苓散合葶苈大枣泻肺汤加减。

3.1.4 肾阳虚亏，水湿泛滥证 温补肾阳,利水消肿。方如苓桂术甘汤合真武汤加减。

3.1.5 阳虚水泛，浊毒上逆证 温阳利水，逐毒降逆。方如大黄附子汤加味。

3.1.6 肝肾阴竭，虚风内动证 育阴潜阳，平肝熄风。方如羚羊钩藤汤加减。

3.2 其他疗法

3.2.1 中成药 肾阳不足、精血亏虚证。可选用龟鹿二胶丸;肾阳不足，肾气虚弱证可选用济生肾气丸；气血两虚，肾阳不足证可选用参桂鹿茸丸；肝肾阴虚证可选用六味地黄丸或滋补肝肾丸；阳虚水泛，浊毒上逆证可选用苏合香丸；肝肾阴竭，虚风内动证可选用至宝丹或安宫牛黄丸等。

3.2.2 中药保留灌肠 可选生大黄、煅牡蛎、蒲公英、厚朴，制附子等水煎保留灌肠,每日1次。

3.2.3 针灸疗法 体针:若脾肾两虚取穴脾俞、肾俞、中脘、足三里、三阴交；肝肾阴虚取穴风池、太冲、阳陵泉、曲池、侠溪、三阴交。耳针：肾病综合征取穴肾、膀胱、交感、神门、腹水；肾性高血压取穴:肾、神门、皮质下。也可用王不留行籽在上述穴位按压。

4 护理指南

4.1 督促、检查、协助病人及其家属完成糖尿病的尿糖、尿蛋白、血糖的测定。

4.2 督促病人按医嘱服药，并注意观察治疗效果。

4.3 督促、提醒患者注意低蛋白饮食。

4.4 对有浮肿的病人可按医嘱使用利尿剂，同时适当限制水和钠的摄入。

4.5 督促患者搞好个人卫生，积极预防和治疗泌尿系统感染。

4.6 注意保护肾脏，避免使用对肾脏有毒性作用的药物及照影剂。

4.7 尽量避免泌尿生殖道各种器械检查及导尿，以免诱发感染。

5 注意事项

5.1 并发症处理

5.1.1 严重的低蛋白血症及高度水肿 可间断输注人血白蛋白，配合利尿剂。

5.1.2 合并心衰 可采用扩张血管；强心，如使用洋地黄制剂；利尿；解除诸种诱发或加重心衰的因素。

5.1.3 氮质血症 应避免使用造影剂进行检查。

5.1.4 泌尿系统感染 根据尿细菌培养及药敏，选用敏感抗生素，避免使用对肾脏有损害的抗生素。

5.1.5 贫血 肾性贫血对全身健康影响大，有条件者应该加注促红细胞生长素，若血红蛋白太低，在4 g以下，可考虑输血。

5.1.6 电解质紊乱 高钠、高钾、低钠、低钾、低钙、高磷的诊断和处理参见西医处理。

5.1.7 便秘、腹胀 可采用通便中药口服，保持大便在每日2～3次。

5.2 饮食管理 注意饮食，肾功能不全者尽量进食优质低蛋白，限量保质、低脂、低盐或无盐饮食。

5.3 预防调护 强体质，预防感冒。

6 疗效标准

参照《中药新药治疗消渴病(糖尿病)的临床指导原则》(2002)及《中药临床药理学》有关内容制定。 临床痊愈：中医临床症状、体征消失或基本消失，空腹血糖及餐后2 h血糖下降至正常范围，尿蛋白、血肌酐下降至正常范围，内生肌酐清除率正常； 显效：中医临床症状、体征明显改善,空腹血糖及餐后2 h血糖值下降超过治疗前的40%，尿蛋白减少≥40%，血肌酐减少≥20%，内生肌酐清除率增加≥20%； 有效：中医临床症状、体征有所改善，中医症状疗效指数30%≤N<70%；空腹血糖及餐后2 h血糖下降超过治疗前的20%，但未达到显效标准，尿蛋白、血肌酐下降≥10%，内生肌酐清除率增加≥10%，但未达到显效标准； 无效：中医临床症状、体征无改善，空腹血糖及餐后2 h血糖无下降,或下降未达到有效标准，尿蛋白、血肌酐、内生肌酐清除率等各项指标均未达到以上标准[2]。

7 结语

中医诊疗方案规范化研究是一项巨大的系统工程，笔者在吉林省中医药管理局的支持下进行了中医诊疗糖尿病肾病规范化研究的初步尝试，今后的研究工作任重道远，应在中医基础理论指导下，体现和遵循临床试验管理规范(GCP)的原则。严格筛选,寻求适合人群及其针对性更强的治疗适应症，重视禁忌症，把规范化与个体化、研究方法的稳定性和治疗过程的灵活性有机结合起来，方能进一步提高治疗方案的安全性和有效性，切实指引临床[3]。

[1]南征.消渴肾病(糖尿病肾病)研究[M].长春：吉林科学技术出版社,2001:437-440.

[2]林兰.中西医结合糖尿病学[M].北京:中国医药科技出版社,1999:406-407.

[3]吕爱平,查青林,张志斌.中医药规范化治疗方案研究的思路与方法[J].中西医结合学报,2006,4(2):118.