靳三针疗法结合康复训练治疗脑梗塞偏瘫*

庄礼兴,贾 超,贺 君,姜桂美,韩德雄,庄 珣

(广州中医药大学第一附属医院,广东广州 510405)

脑卒中是临床常见病、多发病之一,约有 80%的脑卒中患者遗有不同程度的功能障碍,其中偏瘫发生率最高为 68.21%[1],是直接影响患者生存质量的主要因素。本研究采用前瞻性随机对照的研究方法,通过 4周的靳三针结合康复训练治疗,对脑梗塞后偏瘫治疗 14天、28天的肢体功能评分进行评定和比较,探讨靳三针疗法结合康复训练对肢体功能的改善作用,报告如下。

1 临床资料

1.1 病例选择标准

以 1995年全国第四届脑血管病学术会议制定的各类脑血管病诊断要点[2]中脑梗死的诊断要点为诊断标准,并经颅脑CT或MR确诊,同时具备以下条件：①脑血管意外发生在颈内动脉系统;②小于两次的中风(包括两次),且发病时间 15天 ～3个月;③年龄40～75岁,性别不限;④临床神经功能缺损程度评分(NDS)中评分累计≥10分;⑤患者意识清醒,生命体征平稳者;⑥知情同意者。

肢体瘫痪分级标准：参照 Brunnstrom六阶段分期标准：Brunnstrom I～Ⅱ期为弛缓期：BrunnstromⅢ ～Ⅳ期为痉挛期。

1.2 一般资料

病例来源于 2008年 4月至 2009年 3月在广州中医药大学第一附属医院针灸病房、神经科病房收治的120例脑梗塞偏瘫患者。按照上海中医药大学临床药物研究中心中央随机系统提供的随机数字入组,分配到靳三针组、康复组和靳三针加康复组。120例患者中 ,男 77例 ,女 43例;年龄 42～ 75岁,平均 (64.35±9.46)岁。3组病人在性别、年龄方面差异均无统计学意义(P＞0.05),表明具有可比性,影响 3组病人的转归因素处于均衡状态。

2 治疗方法

2.1 基础药物

3组患者的基础药物治疗均参照《中国脑血管病防治指南》(卫生部疾病控制司、中华医学会神经病学会,2005)的方案控制血压：采用个体化治疗,使血压稳定在 135/85 mmHg以下或正常范围内;控制血糖：选用适当降糖药,将血糖控制在正常范围内;调节血脂：根据甘油三脂、胆固醇情况适当选用降脂药物;辅以必要的营养支持。

2.2 弛缓瘫

2.2.1 靳三针组 取穴：主穴：头针：颞三针;体针：上肢手三针：曲池、外关、合谷;下肢足三针：伏兔、足三里、太冲。随症取穴：口角歪斜加口三针(地仓、迎香、夹承浆);语言不利、吞咽困难加舌三针(上廉泉、左上廉泉、右上廉泉)。辨证配穴 ：肝阳暴亢：太冲(双);风痰阻络：丰隆(双);气虚血瘀：足三里(双);阴虚风动 ：太溪(双)。针刺操作：使用 Φ0.32×25 mm～50 mm华佗牌不锈钢一次性针灸针,75%酒精皮肤常规消毒后进针。采用快速进针,快速小捻转间断平补平泻方法。

2.2.2 康复组 康复训练方案主要依据人民卫生出版社卫生部规划教材《康复医学》第 3版制定。①床上良肢位摆放;②关节被动活动,防止关节挛缩和变形;③床上活动;④起坐训练;⑤桥式运动;⑥兴奋性促进手法如利用联合反应、共同运动、感觉刺激(拍打、挤压)诱发主动运动。

2.2.3 靳三针加康复组 其治疗方案为靳三针治疗加康复治疗,方法见上述。

2.3 痉挛瘫

2.3.1 靳三针组 取穴：主穴：头针：颞三针;体针：上肢挛三针：极泉、尺泽、内关;下肢挛三针：鼠蹊、阴陵泉、三阴交。随症取穴：语言不利、吞咽困难加舌三针;口角歪斜加口三针(地仓、迎香、夹承浆);腕关节严重痉挛加腕三针(阳溪、阳池、大陵);踝关节内翻加踝三针(太溪、昆仑、解溪);上下肢痉挛无法伸展加开三针(人中、涌泉、中冲);指趾浮肿加八邪、八风。辨证配穴：肝阳暴亢：同弛缓瘫。针刺操作：同弛缓瘫。

2.3.2 康复组 康复训练方案主要依据人民卫生出版社卫生部规划教材《康复医学》第 3版制定。①缓解肌张力;②坐位平衡训练;③坐站转换;④立位平衡训练;⑤步行训练;⑥上肢控制能力训练。

2.3.3 靳三针加康复组 其治疗方案为靳三针治疗加康复治疗,具体方法见上述。

2.4 疗程

疗程 28天,康复治疗每周 5次,休息 2天再继续治疗,康复每次治疗 45 min,针刺每次 30 min。共治疗4周;常规基础药物治疗 28天。

3 观察指标

采用四肢简化 Fugl-Meyer评分[3]评价肢体功能活动。分别在治疗前、治疗 14天后、治疗 28天后记录观察量表。

4 统计方法

假设检验、数据分析采用统计软件 SPSS13.0。多组计量资料的分析比较采用单因素方差分析。

5 结果

5.1 3组治疗前后上肢简化 Fugl-Meyer评分比较

3组治疗 14天后、28天后上肢 FM评分均较治疗前有显著性差异(P＜0.05与 P＜0.01)。3组治疗前、治疗 14天后 3组间评分比较未见明显差异(P＞0.05)。治疗 28天后 3组间两两比较,靳三针加康复组上肢简化 Fugl-Meyer评分组间明显优于康复组(P＜0.05),而靳三针组与康复组、靳三针加康复组之间均未见明显差异(P＞0.05)。见表 1。

表1 3组治疗前后上肢简化 Fugl-Meyer评分比较 (±s)

表1 3组治疗前后上肢简化 Fugl-Meyer评分比较 (±s)

注：与治疗前比较,﹟ P＜0.05,﹟﹟P＜0.01;与靳三针加康复组比较,▲P＜0.05。

组别 n 治疗前评分 治疗 14天后评分 治疗 28天后评分靳三针组 40 23.05±16.04 32.20±17.58﹟ 42.50±15.30﹟﹟康复组 40 21.35±15.24 30.80±16.37﹟﹟ 38.03±18.27▲﹟﹟靳三针加康复组 40 21.25±15.56 29.68±18.47﹟ 47.58±16.10﹟﹟

5.2 3组治疗前后下肢简化 Fugl-Meyer评分比较

3组治疗 14天后、28天后下肢 FM评分均较治疗前有显著性差异(P＜0.05与 P＜0.01)。3组治疗前、治疗 14天后下肢简化 Fugl-Meyer评分组间比较均无明显差异(P＞0.05)。治疗 28天后 3组之间两两比较,靳三针加康复组评分明显优于靳三针组和康复组(P＜0.05),而靳三针组与康复组之间未见明显差异(P＞0.05)。见表 2。

表2 3组治疗前后下肢简化 Fugl-Meyer评分比较 (±s)

表2 3组治疗前后下肢简化 Fugl-Meyer评分比较 (±s)

注：与治疗前比较,﹟ P＜0.05,﹟﹟P＜0.01;与靳三针加康复组比较,▲P＜0.05。

组别 n 治疗前评分 治疗 14天后评分 治疗 28天后评分靳三针组 40 15.95±7.03 21.58±6.21﹟﹟ 25.55±5.76▲﹟﹟康复组 40 16.00±6.56 19.60±6.55﹟ 23.53±6.71▲﹟﹟靳三针加康复组 40 17.50±6.88 21.40±6.34﹟ 28.88±4.50﹟﹟

6 讨论

本研究的针灸治疗方案是在总结既往研究成果的基础上形成的。根据脑梗塞后早期为弛缓性瘫痪和后期出现的痉挛性瘫痪的不同情况,分别取用不同的针刺穴位,体现了靳三针疗法方案的灵活性和针对性。由于脑卒中后患侧肢体会有一个从弛缓到痉挛的转变,靳瑞教授提出弛缓期主要以阳经为主,痉挛期主要以阴经为主,可刺极泉、尺泽、内关三穴,下肢可刺鼠蹊、阴陵泉、三阴交穴,分别命名为上肢挛三针、下肢挛三针。上肢挛三针、下肢挛三针的针刺穴位均处于较大的神经干附近,针刺后的得气感,均为刺中神经干的麻木感觉。有人[4～7]采用功能磁共振成像 fMRI扫描大脑的方法发现针刺内关、阴陵泉、三阴交等穴能激活额叶、颞叶和枕叶、海马等部位。

研究结果显示治疗后 3组上、下肢体功能活动均随着时间的延长而改善。在治疗后 14天 3组之间的上、下肢肢体功能尚无明显差异(P＞0.05)。在治疗后 28天,靳三针加康复治疗组的上肢活动评分明显优于康复组,在下肢则优于单纯康复和单纯针刺组(P＜0.05),而在上肢活动能力评分,靳三针组与康复组、靳三针加康复组均未见明显差异。靳三针加康复组在治疗 14天后,功能改善有一个飞跃,提示经过规范的靳三针治疗和康复治疗 14天后,患者上肢、下肢功能明显改善,表明针刺与康复治疗具有良好的协同作用。

本研究在治疗 14天各组未见明显差异,产生这种情况的原因可能是观察周期相对较短,各种治疗方法的累积效应难以体现。与本研究相类似的研究均以 1个月或更长的时间作为评价周期,如胡永善等[8]以 1个月、3个月、6个月做观察周期。较多的研究者一般先择 4～6周做为一个观察研究周期,而本研究则在治疗 14天后和 28天后分别评价疗效,因此观察周期短可能是不能很好地评价不同治疗方案优劣的原因之一。尽管如此,初步研究成果证明,在脑梗塞早期,针刺和康复的介入同等重要,针刺与康复具有良好的协同作用。

[1] 王志静,吴敬,任铁生,等.脑卒中临床流行病学分析[J].中华流行病学杂志,2003,24(1)：73-74

[2] 中华神经科学会.各类脑血管疾病诊断要点[J].中华神经科杂志,1996,29(6)：379-380

[3] 恽晓平.康复疗法评定学[M].北京：华夏出版社,2005：393-396

[4] 付平,贾建平,王葳,等.电针内关和神门穴对脑功能成像不同影响的观察[J].中国针灸,2005,25(1)：61-63

[5] 付平,贾建平,朱江,等.针刺内关穴对机体不同功能状态下 fMRI脑功能成像的影响[J].中国针灸,2005,25(11)：784-786

[6] 王伟,刘玲,李志勇,等.电针正常人阴陵泉穴的脑 fMRI研究[J].临床放射学杂志,2007,26(10)：965-969

[7] 龚萍,张明敏,江利明,等.针刺三阴交的 PET脑功能研究[J].中国中西医结合杂志,2006,26(2)：119-122

[8] 2006脑血管病三级康复治疗方案研究课题组(A组).三级康复治疗改善脑卒中偏瘫患者综合功能的临床研究[J].中国康复医学杂志,2007,22(1)：3-7